Andre Koit, Roche Eesti personaalmeditsiini valdkonna juht
Personaalmeditsiin või täppismeditsiin?
Personaalmeditsiin ja täppismeditsiin on mõisted, mis oleksid justkui sünonüümid, neid kasutatakse tihti rööpsetena ning Eestis eelistatakse pigem mõistet personaalmeditsiin. Nii “personaalmeditsiini” kui “täppismeditsiini” sisu on sarnane selles osas, et varasem lähenemine – ravida suurt populatsiooni ühetaoliste ravimitega – on muutunud. Personaal- ja täppsimeditsiini fookuses on kindlaks teha patsiendi spetsiifilised eripärad vähirakkude tasemel ning seejärel patsient kokku viia just talle sobiva ravilahendusega.
Personaalmeditsiini sõna viitab justkui ootusele, et on olemas igale patsiendile ainult talle mõeldud ravim, aga see pole õige – selleks me suutelised ei ole. Igale patsiendile leitakse parim, sobivaim, suunatud ehk täppisravim, mis sobib patsiendi haiguse bioloogiaga, arvestab nii haigust kui patsienti. Niisiis on täpsem mõiste täppismeditsiin ning see annab paremini edasi ka seda, mida patsiendid vajavad – täpset diagnoosi ja täpselt sihitud ravi.
*Inglise keeleruumis sai täppismeditsiini mõiste 2010 jõulise ülekaalu personaalmeditsiini üle aastal 2015, kus president Barack Obama kutsus esile täppismeditsiini initsiatiivi. Eestis on seni mõistete kasutus pigem vastupidi.
LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?
Kuidas on asjasse segatud geenid ja geenide testimine?
Eestis on tänu Geenivaramule tihedaks kõneaineks ka geenitestid. Geenitestid annavad uurijatele infot pärilikkuse kandjate ehk geenide kohta – näiteks võib sealt saada infot inimese päritolu kohta, uurida enne sündi loodet, välistamaks haiguseid või hinnata juba sündinud inimese teoreetilisi haigusriske vmt. See on info, mis aja jooksul ei muutu.
Kui me räägime täppismeditsiinist onkoloogias, siis peame aga rääkima geenitestidest, mis on tehtud konkreetselt vähirakkudel ja mitte tervetel rakkudel. Need on väga erinevad asjad ja teadlikkus on Eesti selle kohta seni madal (loe täpsemalt, mis vahe neil on siit ja teadlikkusest siit). Mõlemal juhul räägitakse geenidest, kuid selleks võetakse proovid erinevatest kohtadest. Vähigeenide testimist kutsume lihtsustatult vähigenoomi testiks.
Võtame kopsuvähi näite, sest kopsuvähk on üks sagedamini esinevaid vähipaikmeid maailmas ning kopsuvähi genoomis on leitud hulgaliselt mutatsioone ja neile vastavalt on arendatud ja arendamisel ka hulgaliselt täppisravimeid. Laias laastus, helikopterilt vaadatuna, liigitatakse kopsuvähk nelja suurde kategooriasse. Neile kõigile on aastate jooksul rakendatud sarnast ravi – kemoteraapiat. Seda nimetatakse ka laastatud maa strateegiaks, sest kemoteraapia tapab kiiresti kõik jagunevad rakud. Olgu need siis inimesel vajalikud või mitte. Vähigeenide uurimine pole uus valdkond, kuid see nõuab pikka tööd ja tõestamist, et just seesama muteerunud geen on vähis üldse oluline. 2004. aastal tõestati kopsuvähis esimene selline spetsiifiline DNA muutus, mis põhjustab vähi tekke ning seejärel on sellise muutusega patsientidele saadav ka seda mutatsiooni pärssiv täppisravi. Uurimistöö on aga edasi läinud ning teadmised kopsuvähi geneetika osas on plahvatuslikult kasvanud.
Nende aastate jooksul on leitud paarkümmend mutatsiooni, aga perspektiiv – infohulk, mida me veel ei ole teada saanud, aga mis rakus veel peitub, on tohutu. Näiteks on iga raku DNAs suurusjärgus 20 000 kodeerivat geeni ning neile lisandub veel 15 – 17000 geeni, mis ei kodeeri valku. Neid viimaseid peeti pikka aega n-ö rämps-DNA-ks, aga tänaseks on ka sealt leitud infot, mis aitab selgitada rakkude toimimist ja mida saaksime tulevikus ära kasutada ka patsientide aitamiseks. Mida see tähendab? See tähendab, et perspektiivis on meil võimalik täpsete testide abil eristada kümneid, kui mitte sadu eri kopsuvähi vorme ning neile patsientidele anda ravimeid, mis neid muutusi täpselt takistavad. Info hulk, mis nii tervetes kui ka vähirakkudes peitub, on suur – mis omakorda tähendab, et uurida on palju ja teada on võimalik veel palju rohkem.
Vähigenoomi testi ülesanne on anda vähi kohta infot kiiresti ja põhjalikult
Alates eelmainitud 2004. aastat on kopsuvähis avastatud veel mitmeid mutatsioone, millele on õnnestunud ka sobivad ravimid arendada. Need mutatsioonid ei ole aga sagedased: näiteks mutatsiooni MEK nimelises geenis leiab 100 patsiendist keskmiselt vaid kolmel. Ja neid ravimeid on mitmeid, mis sobivad vaid üksikutele, kuid kõik need üksikud kokku moodustavad sellest sajast juba päris suure hulga.
Selleks, et neid haruldasi üksikud üles leida, on vaja teha analüüsi, mis suudaks korraga ja kiiresti väga palju eri muutusi tuvastada. Ükshaaval ei ole neid mõistlik uurida. Selleks ongi välja arendatud uue põlvkonna vähigenoomi testid ehk teostatakse n-ö täppisdiagnostikat. Lisaks neile mutatsioonidele, millele raport soovitab juba ka konreetset ravimit, toovad testid välja ka teisi mutatsioone, mis aitavad arstil vähi bioloogiat ja haiguse võimalikku kulgu paremini mõista. Täna määratakse Eesti kopsuvähipatsientidel EGFR ning ALK mutatsioone (kuna neid on kaks, siis tõepoolest tehakse teste ühekaupa) ja kui need patsiendid leitakse, siis võimaldatakse neile ka parimat ravi.
Viimastel aastatel on leitud, et vähirakud lagunevad ja vabastavad oma geene ka vereringesse, mis tähendab, et teatud juhtudel ei ole vajalik võtta proovi otse vähikoldest (mis võib olla patsiendile väga ebamugav või suisa võimatu) ning selle asemel saab täppisdiagnostikat rakendada lihtsale vereproovile.
Igapäevane praktika haiglas näitab, et vähihaigus on aja jooksul võrdlemisi muutuv. Ühel hetkel algne ravi enam ei toimi ning tuleb otsida uusi võimalusi, et ravi käigus tekkinud muutusi paremini sihtida ja patsienti jätkuvalt aidata. Sellest tulenevalt on vähigenoomi testi mõistlik teha korduvalt, et hinnata, kuidas haigus muutub ja kuidas on vastavalt vaja ka ravi muuta.
Diagnostika roll ja tähtsus järjest suureneb
Diagnostiliste tehnoloogiate roll on meditsiinis järjest suurem, et osata analüüsida vähirakke ütlemata mitmekülgsel viisil ning seejärel tulemused kokku viia väga suure valiku erinevate ravimitega. Ka siin on muutusi ka tavapärases lähenemises, kus ühest organist alguse saanud vähkide puhul uuritakse vaid sellele paikmele rutiinseks kujunenud markereid. Näiteks on üks uus ravimiarenduse suund molekulid, mis sobivad vähi ravimiseks sõltumata sellest, kust vähk alguse sai: kui vähirakul on spetsiifiline mutatsioon, siis sobivad neile patsientidele just need spetsiifilised tuumoragnostilised ravimid. Kuna neid patsiente on võrdlemisi vähe, siis tuleb uurida suurt hulka patsiente, et neid üksikuid üles leida. Täna ei ole veel head praktikat selliste patsientide otsimiseks välja kujunenud, kuna need lahendused on võrdlemisi uued.
Kahjuks ei oska täna veel selliste paikmest sõltumatute ravimitega midagi peale hakata ka tervishoiusüsteem ka tervishoiusüsteem me pole kunagi varem sellise põhimõtte alusel ravimeid kättesaadavaks teinud. Niisiis vajame me täppismeditsiini parimaks rakendumiseks ja sellest ka kasu saamiseks nii teadus-arendustegevust kui ka muutusi tervishoiusüsteemis. See sisaldab ka oskust teha haiglates igapäevaselt tekkivate raviandmete paremat analüüsi ja ka mõistmist, missugused on probleemid ning võimalikud lahendused. Meditsiiniline andmestik on justkui tuleviku nafta, kuid see on juba teine teema.
Täpsem diagnostika, täpsemad ravimid, kvaliteetsed andmed ja parem rahastusskeem – selle saavutamine eeldab suurt ja süsteemset muutust. Muutust inimkeskse tervishoiukorralduse suunas, kus ravi tulemust ei hinnata enam protsessikeskselt, nagu täna, vaid mõõdetakse kas ja kuidas tervishoiusüsteem patsienti aidata suutis. Täppismeditsiini abil või ilma.
Artikkel on valminud ettekande põhjal, mis toimus Tehnopoli ja Roche ühiselt korraldatud vebinari “Personaalmeditsiin tervishoius” raames.
Vaata kõiki ettekandeid – https://www.tehnopol.ee/tehnopol-x-roche/