Kätlin Luik: tavaliselt inimesed ei ole keskmised – kõigile ei pruugi sobida keskmisele inimesele sobivad vähi ravimeetodid
Vähk on haigus, mida teadlased on uurinud ja millele proovinud leida järjest paremaid ravivõimalusi juba aastakümneid. Innovaatilisi muudatusi on vähiravis toimunud viimasel paarikümnel aastal mitmeid, alates esimesest registreeritud täppisravimist 90ndate lõpus. Vähidiagnoos ei ole alati surmaotsus, sest paljudel juhtudel, kui inimene ei saa isegi päris terveks, võimaldab meditsiiniline abi elada vähki haigestunul kvaliteetset elu nagu paljude teiste krooniliste haigustega. Eri diagnostika- ja ravimeetodite kombineerimisel on aga väga suur tõenäosus ka haigusest vabaneda; märksõnaks on siin täppisdiagnostika ja personaalne, isegi üliperspnaalne täppismeditsiin. Missugune on vähikoodi lahtimuukimise seis täna ning missuguseid uudseid vähiravivõimalusi katsetatakse, räägib Roche Eesti meditsiini- ja arendusüksuse juht Kätlin Luik.
Vähki haigestumine sageneb kogu maailmas: miks see nii on ja kas tänaseks osatakse juba tänu teadusele ka seda kuidagi seletada?
Vähki esmashaigestumiste arv kasvab tõesti tasapisi. Peamiseks põhjuseks on see, et inimesed elavad kauem ja vähki diagnoositakse just enim üle 60-aastastel. Samas esineb vähki ka lastel, noortel ja kõigil teistel vanusegruppidel. Õnneks haigestumine nooremates eagruppides (<65) on pigem langustrendis. Teine tegur on teaduse kiire areng – tänaste diagnoosimise võimaluste juures oskame me ära tunda vähki varasemas faasis ja täpsemini kui varem. Aus vastus on, et kõiki vähi põhjuseid me muidugi ei tea, mistõttu on raske üheselt vastata, miks mõnikord rakud kontrollimatult paljunema hakkavad. Samas on tänaseks teada kindlad seosed geneetiliste muutustega mitmete vähitüüpide korral. Näiteks on olemas selged seosed suitsetamise ja mõne kopsuvähi tüübi vahel, ultraviolettkiirguse ja nahavähi vahel. Täna on teadlased arvamusel, et vähk on mitmete tegurite koosesinemise lõpptulemus: rakkudes võib olla pärilik eeldus vähitekkeks olemas ja keskkonnategurid ning tervisekäitumine võivad olla haiguse sütikuks.
Kas me saame rääkida vähiravi kontekstis innovatsioonist – kas meil on tõelisi edulugusid, mida esile tuua, et inimesi rahustada, sest vähk on seni selline haigus, millest inimesed väga kuulda midagi ei taha.
Kindlasti saame. Lihtne näide: kui mina õppisin ülikoolis onkoloogia tsüklis, siis kogu tarkus nii haiguste, diagnostika kui ravimeetodite kohta mahtus umbes 200-300 leheküljele. Peamise ravimeetodina kasutati kirurgiat, harvem kiiritusravi ja olid kasutusel ka 3-4 esmast keemiaravi kombinatsiooni. Elu pikkus oli peale vähi diagnoosimist ikka väga ahtake ja elukvaliteedist keegi ei rääkinudki … Iga peatükk eri paikme kohta selles raamatus lõppes tõdemusega, et patsient sureb kahe, kolme või nelja kuu jooksul. Niisiis peame innovatsioonist rääkides esmalt sisse vaatama, milles me innovatsiooni ootame: kas me räägime vähist kui tervikust või eri paikmetest või hoopis vähi tekkepõhjustest või ravimeetoditest. Alles seejärel saame tegelikult rääkida innovatsioonist, teisisõnu muudatustest paremuse suunas. Kui enne oli ühtemoodi ja nüüd on teisiti ja paremini, siis ongi toimunud innovatsioon.
Täna, umbes 20 aastat hiljem, me räägime päris mitmetest vähkidest kui terveks ravitavatest või siis kroonilistest haigustest, millel on oma spetsiifiline ravi, mille foonil inimesed jätkavad oma tavapärast elu, näevad lapsi ja lapselapsi sirgumas. Me ei räägiks täna elukvaliteedist, kui innovaatilisi ravimeid ei oleks juba kasutusel. Samuti on oluliselt paranenud diagnostikavahendid, operatiivse ja kiiritusravi meetodid. Näiteks saab tuua mitmeid erinevaid vähitüüpe, kus suudame õigeaegselt avastada vähirakkude kiiret arengut põhjustavad mutatsioonid – nt melanoomi või rinnavähi korral, samuti mitmed haruldasemad vähid või vereloome kasvajad. Lisaks on õpitud viimase 10 aasta jooksul mõjutama inimese enda immuunsüsteemi, et aidata sellel vähirakkudega võidelda – nt melanoomi korral on võimalik immuunraviga ka tervistuda. Samuti on teatud tüüpi rinnavähk täna ravitav. Selliseid näiteid võib tuua mitmetest elundkondadest, seega kahtlemata toimub vähiravi innovatsioon kogu aeg ega näita aeglustumise trende.
LOE KA
Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?
Aga kas saad välja tuua midagi, mis on eriti uuenduslik ja millel on praegu n-ö lootust?
Kui midagi eriti värsket välja tuua, siis näiteks on käimas uuringud nn vähispetsiifiliste vaktsiinide kohta. Need ei ole klassikalised vaktsiinid, et saad vaktsiini ja haigust suure tõenäosusega ei teki või põed haigust kergemini, kuid töötavad sarnasel põhimõttel. Kui nt koroonaviiruse vastane vaktsiin “õpetab” meie organismi immuunsüsteemi sissetungiva viiruse ära tundma ja selle tagajärjel nn kutsumata külalise hävitama, siis vähivastane vaktsiin “õpetab” meie oma immuunsüsteemi ära tundma ja hävitama konkreetsed vähirakud.
Et vaktsiiniarendajad saaks teada, kuidas immuunsüsteemi “õpetada”, analüüsitakse enne sellesama inimese vähirakke. Selliseid vaktsiine aga ei tehta massiliselt ja ennetavalt, sest see arendatav vaktsiin on iga inimese ja tema vähi spetsiifilise info põhjal välja töötatud just selle inimese jaoks. Selles siis seisnebki erinevus – tegemist on ülipersonaalse lähenemisega ja seda ravimeetodit arendatakse kasutamiseks juba haigestunud inimestel. Sellised uuringud on käimas ja täna alles väga varases faasis: me ei saa öelda, et miljonid saavad sellise meetodiga terveks, aga see võib aidata paljusid patsiente.
Teine näide, mida täna tehakse näiteks Põhjamaades: vähiga patsientide vähigenoomi testist saadud info baasil mõjutatakse konkreetse patsiendi vähirakke laboritingimustes erinevate ravimitega, et teada saada, milline neist mõjub kõige tõhusamalt, et leida just sellele patsiendile ja tema vähitüübile sobiv ravi. Seejärel saab patsient juba täpselt seda õiget ravimit. Need on esimesed katsetused ja toimuvad patsientidega koostöös ja nende nõusolekul, aga me teame, et seda meetodit on kasutatud ka mõnel üksikul Eesti patsiendil. See on samuti ülipersonaalne lähenemine ja täna veel praktika, mida tehakse üksikjuhtudel.
Suured kliinilised uuringud on tavaliselt üldistatud info, keskmiste andmete põhjal ja kokkuvõtlikud ning nende põhjal manustatakse patsientidele ravimeid, eeldades, et inimene on samuti keskmine. Enamusele patsientidest selline lähenemisviis sobibki, aga inimesed ei ole üldiselt keskmised ja kahjuks see tähendab, et uuringus kinnitust leidnud ravimeetod ei pruugi alati ja kõigile sobida. Sellistel juhtudel tuleb abiks täppismeditsiin.
Kas me saame öelda, et vähk on ikkagi niisiis ravitav?
Mitmed vähipaikmed on ravitavad (eeldusel, et need ei avastata liiga hilja) ja üsna edukalt ka juba täna. Ja inimese jaoks on tõesti küsimus, miks ei saa vähki “välja ravida” ja kui ei saa, siis millal saab. Kahjuks me ei tea vastust kõikide erinevate vähitüüpide kohta ja see tuleb sellest, et me ei tunne bioloogiat nii sügavalt, kui sellele küsimusele vastamiseks oleks vaja. Me teame sellest vaid killukest ja oskame sekkuda ainult sellesse, mida teame. Me ei tea, kuidas vähirakud organismis käituvad või kuidas nad ennast tulenevalt meie raviga sekkumisest kohandavad. Aga teadus ja ka kliiniline töö arenevad kogu aeg ja õnneks saame järjest rohkem teada nii diagnostika, ravi kui ka tekkepõhjuste kohta. Olles olnud ravimisektoris juba piisavalt kaua, saan öelda, et need vähid, mis veel 10 aastat tagasi ei olnud ravitavad, täna on. See sisendab lootust, et järgmise kümnendi jooksul lisandub ravitavaid või raviga kenasti kontrollitavaid vähitüüpe veelgi.
Inimestes tekitab segadust: mis on geenitest ja mis on vähigenoomi test, kas saaksid seda hästi lihtsasti seletada?
See segadus on mõistetav, sest mõlema testi korral hinnatakse geneetilisi muutusi ehk analüüsitakse geene. Geenitestiga hinnatakse inimese vereanalüüsis tema kaasasündinud geene. Selle põhjal saab öelda, milline on tema välimus (nt silmade värv jne) ja muid talle omaseid pärilikke tunnuseid, mille saab vanematelt kaasa. Geenitestiga on võimalik hinnata ka riske erinevateks haigusteks, mis on pärilike geenidega kaasa antud, sh riski teatud tüüpi vähitekkeks.
Vähigenoomi testi tehakse siis, kui inimesel on juba vähidiagnoos. Sellisel juhul analüüsitakse tema vähirakke, kas verest või vähikoldest. Selle testi raames vaadatakse, mis geenid vähirakus on, kuidas nad on muutunud võrreldes tavapäraste, pärilike geenidega. Ja selle muutuse järgi võib hinnata, mis tema vähi põhjustas või kuidas seda ravida. Hästi lihtsalt öeldes on siis vahe selles, et geenitest ütleb meile haiguse (sh mõne vähi) võimaliku riskitaseme, vähirakkude analüüs ütleb, mismoodi juba olemasoleva haigusega toimetada.
Vähigeenide analüüsimisel saadav info on väga spetsiifiline, seda nimetame me täppisdiagnostikaks, sest me saame sellest infot konkreetse inimese konkreetse vähi kohta. Sellisest vähigenoomi profiilist on võimalik leida vähile spetsiifilisi mutatsioone, mis võivad aidata arstil määrata sihtmärkravi, samuti võib sealt üles leida muutusi, mis tingisid kasvaja tekke. See tähendab, et selliste uuringutega saame me teada mitte ainult patsiendile olulist infot, vaid ka vähitekke põhjuste kohta uut ja olulist infot. Seetõttu on ka oluline, et me hakkaks neid teste rohkem kasutama, et meil oleks võimalik saada uut teadmist ka haiguse kohta üldiselt. Kui me saame järjest enam infot haiguse kohta, siis see omakorda võimaldab arendada välja uusi ravimeetodeid ja vähiravimeid.
Kui täppisdiagnostika annab meile väga palju uut teadmist vähist ning on suureks abiks nii arstidele konkreetse vähi kui ravi määramisel, siis mis takistab meil selliseid teste laialdasemalt kasutusele võtmast?
Nagu tavaliselt: uuenduste aeglane rakendamine, sest oodatakse rohkem tõenduspõhist kinnitust. Aga piiratud rahahulga kasutamise puhul on küsimus alati ka valikutes: milleks ja millal kulutada. Selleks, et täppisdiagnostika muutuks riiklikult rahastatuks, peaksime hakkama mõõtma lisaks majanduslikule mõjule ka ravist saadavat väärtust ja ravitulemusi, mida uued innovaatilised lahendused loovad. Täppislahendused on personaalsed, neil puudub massiefekt ja seetõttu on keeruline neid vanade seni kasutusel olevate kriteeriumite järgi hinnata või omavahel võrrelda. See tähendab, et oluline on arvestada asjaoludega, mis pikas perspektiivis aitavad meil hoopis raha kokku hoida. Näiteks kui patsient saab just talle sobivat ravi, aitab see tõenäoliselt raha kokku hoida ebatõhusa või kõrvaltoimeid rohkem põhjustava (vale) ravi arvelt – rääkimata sellest, et patsiendil on tõenäosus terveneda suurem ja seega on ta ka väiksem koormus tervishoiusüsteemile tänu lühemale haiglas veedetud ajale ja potentsiaalsele taastunud töövõimekusele. Arstkonnas ja erialases ajakirjanduses kasutatakse sageli ka mõistet “mõtestatud ravi”, st otstarbekas on süsteemsemalt kaaluda ka mittevajaliku ravi tegemist, nt teatud juhtudel keemiaravi kasutamata jätmist ja spetsiifilise raviga varem alustamist.
Mida täpsemaks lähevad testid, mida spetsiifilisemalt saavad teadlased ja arstid määrata vähi omapärad, seda väiksem on patsientide hulk ja seda personaalsemaks läheb ka patsiendikäsitlus ja ravi. Kui täpseks me saame üldse minna ning kuidas on teadlastel ja näiteks ravimiarendajatel üldse võimalik koguda selliste juhtumite kohta andmeid, kui neid on vähem?
Andmed on teadmine ning uute teadmiste, järelduste või ravimeetodite leidmiseks vajavad teadlased just infot ja andmeid. See, kuidas neid andmeid kokku koguda ja neist uut infot leida on praegu mitmete teadlaste, ettevõtete ja riiklike institutsioonide töölaual. Ühised teadmistekogumid, rahvusvahelised või üleeuroopalised andmebaasid annaksid teadlastele palju uut infot. Sellisteks teadmistekogumiteks võib pidada ka vähigenoomi teste tegevate firmade andmekogusid.
Mida rohkem me selliseid vähigeeni teste teeme, seda rohkem on võimalik koguda ka andmeid vähi kohta. Need andmed on uurijatele väga oluliseks infoallikaks, neid andmeid kogutakse ainult vähirakkude kohta ja neid ei ole pärast raviotsuste väljaselgitamist inimeseti tagasiviidavad, st teste tegevale ettevõttele ei jää infot inimese kohta, talletatakse vaid info vähirakkude kohta. Kogutud infot analüüsides on võimalik teha järeldusi näiteks selle kohta, mismoodi vähk käitub, mismoodi vähiraku geneetilised muudatused ajas muutuvad ja palju muud huvitavat. Vähi tekkepõhjuseid uurides saame ka arendada uusi ravimeetodeid või ravimeid. Kogutavate andmed on niisiis osa sellisest infost, mida me oskame mõõta ja analüüsida. Aga kui ajas, mitme aasta jooksul andmeid üha juurde koguneb, siis hakkame nägema juba mustreid ja trende. Seejärel saame andmetesse sisse minna ja öelda, mis trendi tingib. Võib-olla oskame 5-10 aasta pärast neid muutusi ka analüüsida. Siis saame tulla tagasi tänaste testide juurde ja oskame teha juba järeldusi uute ravivõimaluste kohta. Praegu kahjuks haiguspõhiseid andmeid Euroopas süsteemselt ei koguta. Iga EL riik kogub oma andmeid eraldi ja nende kvaliteet on ebaühtlane, mistõttu ei ole neis olevaid andmeid kerge ühildada. Erinevate EL projektide raames on algatusi, mis pakuvad lahendusi andmete kasutamiseks riikideüleselt. Piiriülesed andmebaasid aitaksid teadlastel leida patsientide ravivastustes seaduspärasusi, millest võiks sündida uut teadmist nii vähi kui vähiravi kohta. Võib-olla saavad täna kogutud andmete ja saadud info alusel tulevikus ravi juba meie lapsed või lapselapsed.