Autor: Aleksei Habarov

Onkoloog dr Kersti Oselin: vähigeeni testide kasutuselevõtt on parandanud arusaamist vähi bioloogiast ja ka haiguse ravist

Onkoloogiakeskus Dr Kersti Oselin

Foto: https://www.onkoloogiakeskus.ee/dr-kersti-oselin

Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloog dr Kersti Oselini avalik loeng vähigeenidest ja testidest, millega neid analüüsitakse, toimus Vähiliidu Facebook live’is. Tervet loengut on võimalik järele vaadata Youtube’is. Toome välja olulisemad mõtted ja märksõnad. 

Vähk tekib normaalsetes rakkudes elu jooksul tekkivate geenimuutuste tulemusena. Enamik geenimuutustest parandatakse, aga kui muutuste hulk kuhjub ja neid ei parandata, siis viib see vähirakkude tekkeni. Vähirakke iseloomustab kontrollimatu kasv ning võime levida lümfi- ja veresüsteemi kaudu teistesse organitesse ja tekitada kaugsiirdeid, näiteks siirdeid luudesse. 

Vähigeene on kahesuguseid: pärilik DNA, mis esineb inimeses kõikides rakkudes, ja DNA muutused, mis esinevad ainult kasvaja rakkudes – need on somaatilised muutused, mida ei anta edasi lastele ja mis ei ole tuvastatavad mittekasvajarakkudes. 

Vähi diagnoosi kinnitamisel tehakse patsiendile radioloogiliste uuringute järgselt kasvaja koeproovi uuringud – biopsia, millega kinnitatakse diagnoos ja hinnatakse kasvaja päritolu ehk millisest organist kasvaja on alguse saanud. Kasvaja päritolu teadmine on oluline, sest kuigi tavakeeles nimetatakse haigust lihtsalt näiteks kopsuvähiks, siis arstide jaoks on oluline määrata kopsuvähi tüüp täpsemalt, kuna sellest sõltub haiguse ravi ja prognoos.  

Teatud juhtudel tehakse edasise diagnoosi ja ravivaliku täpsustamiseks vähi geenitest, millega hinnatakse pärilikkusaine ehk DNA muutusi kasvajarakus. 

Vähigeenide analüüs

Vähigeenide analüüsi tegemiseks vajame kasvaja DNA-d ja selleks on kaks võimalust:

  • Proovitükk kasvajast – koeproovist ehk biopsia materjalist eraldatakse kasvaja DNA ja seda analüüsitakse.
  • Vereproov ehk patsiendi perifeerne veri – kasvajarakud vabastavad verre DNAd, vereanalüüsist eraldatakse kasvaja DNA ja seda analüüsitakse. 

Arstile algab diagnostiliste testide valik sellest, millisest koest või organist on pahaloomuline kasvaja alguse saanud. Seda teades, saab valida spetsiifilisi teste, mis aitavad geenimuutust määrata. 

Rinnavähi puhul on oluline teada, kas vähk on näiteks

  • hormoonpositiivne (HR+) – moodustab ca 70% kõigist juhtumitest;
  • HER2+ rinnavähk, mis moodustab ca 20% rinnavähi juhtudest, ja mille puhul esineb kasvajaraku pinnal rohkelt valku nimega inimese  epidermaalne kasvufaktor HER2;  või 
  • kolmiknegatiivne rinnavähk (TNBC), mille korral ei esine hormoontundlikkust (ei östrogeeni ega progesterooni) ega HER2 positiivsust ja mida esineb umbes 15% rinnavähiga patsientidest.

 

LOE KA
Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Kuidas analüüsitakse muutusi vähigeenides?

Muutusi vähigeenides saame testida kahe erineva meetodiga. 

  • Üksiku geeni testimine. Kui seda määrame, otsime nii-öelda ühte suunatud geenimuutust, otsime, kas ta esineb või ei esine, sellisel juhul testimegi laboris ainult ühte geenimuutust. 
  • Paneeltest on laiapõhjaline tänapäevane vähigeenide analüüs, vähigenoomi test, mis analüüsib kuni 400 geenimutatsiooni korraga. Vähigenoomi testi näidustus on vähkidel, mille korral võib esineda palju spetsiifilisi muutusi ja millele on olemas vastavad sihtmärkravimid. Näiteks on kopsuvähk, millel on mitmeid alatüüpe vastavalt tuvastatavatele geenimuutustele:

○      EGFR mutatsiooni esineb 10-15% kopsuvähiga patsientidest,

○      ALK mutatsiooni esineb 4-5% kopsuvähiga patsientidest,

○      ROS1, BRAF, HER2, MET, RET mutatsiooni esineb 1-2% kopsuvähiga patsientidest.

Vähigenoomi test hoiab kokku aega ja koematerjali, mis vähihaiguse puhul võivad olla kriitilised faktorid heade ravitulemuste saamiseks.

Vähihaiguse taastekke riski hindamine

Paneelteste, mille käigus uuritakse mitut geenimuutust korraga, kasutatakse ka rinnavähi taastekke riski hindamiseks rinnavähi operatsiooni järgselt. Rinnavähi taastekke riski saab hinnata ka haiguse ulatuse ja leviku järgi, aga geeniuuringud annavad täpsemat infot. Praktika on näidanud, et väikese, aga agressiivse vähi taastekke risk võib olla suurem kui ulatusliku ja juba regionaalsetesse lümfisõlmedesse levinud vähi taastekke risk. Testid aitavad täpsustada, kas keemiaravi operatsiooni järgselt on vajalik või mitte.

Päriliku vähiriski hindamine

Päriliku vähi tekkeriski soodustab näiteks pärilik BRCA geenimutatsiooni esinemine. BRCA geenimutatsiooni esinemist analüüsitakse selleks ettenähtud testidega tervetel inimestel.

Lühidalt

  • Vähigeeni testidega on saadud palju uut teadmist vähi bioloogia kohta, mis on tõhustanud arusaamist ravist ja erinevast haiguse prognoosist.
  • Vähigeeni testi tegemise määrab arst ja see sõltub kasvaja tüübist ja leviku ulatusest.
  • Paneeltestid määravad mitmed geenimuutused samal ajal ühest proovist. 
  • Paneelteste kasutatakse mitme geenimuutuse korraga hindamiseks ja ka haiguse taastekke riski ja päriliku vähiriski hindamiseks.
  • Vähigeeni test on vajalik sihtmärkravi alustamiseks.
  • Vähigenoomi testi täiendavateks võimalusteks on 

○      tõenäosus leida geenimuutus,

○      leida sobivaim ravim, kuid alati ei ole geenimuutuse esinemisel kasvajakoes võimalik kasutada sihtmärkravi. 

  •  Patsiendid peaksid rääkima raviarstiga ravivõimalustest, nii haigekassa rahastatud kui ka muudest võimalustest, sh kliinilised uuringud ja patsiendi programmid. Ravi valik ja vajadus geenitesti teha sõltub vähitüübist ja haiguse ulatusest.

Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?

Internet on väga paljude inimeste jaoks lisaks arstile esimene allikas, kust leida infot tervise ja haiguste kohta. Ka vähi kohta otsitakse infot väga palju võrgukanalitest, eriti kui ollakse sunnitud haigusega silmitsi seisma. Tervisealane informatsioon, millel toetudes teha otsuseid tervise ja näiteks ravivalikute kohta, peaks põhinema usaldusväärsetel allikatel. Riiklike organisatsioonide, haiglate, meditsiiniajakirjade ja -raamatute teksti võime suure tõenäosusega usaldada. Lisaks neile allikaile võib usaldusväärseid ja abistavaid materjale leida teisteltki veebilehtedelt.  

Eestikeelseid infokanaleid vähihaiguse kohta on mitmeid, kõik nad pisut erinevad. 

  • Põhja-Eesti Regionaalhaiglal on loodud onkoloogiakeskuse leht https://www.onkoloogiakeskus.ee, kust leiab väärtuslikku infot vähiruuringute, -ravi, ravisse puutuva, kasvaja eri tüüpide kohta, aga ka õpetlikke patsientide kogemuslugusid. Enamik artikleid on oma ala spetsialistide kirjutatud ning väga usaldusväärseks allikaks info kogumisel. Onkoloogiakeskuse lehelt leiab ka infot aktuaalsete ürituste, sündmuste või uudiste kohta, samuti tutvustab leht haigla vähiravikeskust ja selle tegemisi. 
  • Vähiteemat käsitleb põhjalikult ka Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku leht https://www.kliinikum.ee/ho/. Siit leiab põhjalikku infot haiguse, diagnoosimise, arstide jmt kohta. Aga näiteks ka väga huvitava artikli hematoloogia ja onkoloogia ajaloost ning arengust Tartu Ülikooli Kliinikumis.
  • Ida-Tallinna Keskhaigla Onkoloogiakeskusel on oma koduleht, kust leiab mõningast teavet vähihaiguse, selle ravi ja ITK onkoloogiakeskuses pakutavate teenuste kohta. Uuri lähemalt https://www.itk.ee/patsiendile/kliinikud/sisekliinik/onkoloogiakeskus
  • Eesti Vähiliidu lehelt https://cancer.ee/info-vahist/ leiab üldist infot vähi tekke, statistika, avastamise, aga ka  rubriigi “vähi tekke 12 ohumärki”. Mitmed Vähiliidu artiklid viivad lehele kasvaja.net. 
  • www.kasvaja.net koondab kogu vähialase info ühele lehele. Lehelt leiab põhjalikud artiklid eri vähipaikmete, täppisdiagnoosimise ja täppisravi kohta, lähedastele mõeldud infot, sõnastiku, mille abil valdkonnas orienteeruda, aga ka artiklid sellest, mis on personaalmeditsiin või sellest, kuidas toituda, kuidas leevendada vähiravi aegseid kõrvaltoimeid või sellest, kuidas vaimse tervisega tegeleda ja mida soovitada vähihaigete lähedastele. Lehe teeb usaldusväärseks ja vastavaks teaduspõhise meditsiini nõuetele see, et enamik artikleid on kasvaja.neti kirjutanud või kirjutamisel abiks olnud arstid ja teiste erialade spetsialistid.
  • Kasulikku ja praktilist infot leiab veel ka näiteks Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liidu alalehtedelt.
  • Vähialast riiklikku statistikat tasub otsida Tervise Arengu Instituudi statistika lehelt.
  • Vähihaiged ja nende lähedased vajavad tuge ja nõuandeid haigusega elamiseks kogu teekonna jooksul. Palju kogemust ja teadmist on koondunud patsiente ühendavatesse ühingutesse, mis on nii piirkonna põhised kui haiguse spetiifilised. Nimekirja ühingutest ja nende kontaktid leiab kasvaja.net lehelt. 
  • Mitmes maakonnas töötavad teabetoad, kust saab teaduspõhist teavet  ja kirjandust ning praktilist nõu. Teabetubades vestlevad patsientidega kogemusnõustajad, kellelt on usalduslikus vestluses võimalus küsida asju, mida arstilt ja õelt ei julgeta küsida. Teabetubade asukohad ja kontaktid leiab Vähiliidu kodulehelt.

Aeg-ajalt ilmub ka üleriigilises meedias lugusid vähihaigusest, diagnoosimisest ja kogemuslugusid vähipatsientidest, samuti ilmub tekste ja uudiseid väiksemates portaalides või vestlusgruppides. Alati tasub otsida aga uudise allikat, avada viited, vajadusel kontrollida, kust info pärineb.

Vähigenoomi test – liikumapanev jõud haruldaste vähivormide ravis

Julia Elvin MD PHD

Julia Elvin, MD, laboratooriumi direktor ja vanemasepresident, patoloogia ja diagnostiline meditsiin

Täppismeditsiin on aidanud kaasa suurele pöördele vähi diagnoosimises ja ravis. Kasvajakoes esinevate mutatsioonide määramine, eeskätt vähigenoomi test (comprehensive genomic profiling, CGP), annab enneolematul hulgal andmeid, mistõttu on meie teadmised vähi geneetikast palju arenenud. Lisaks sellele uuenevad endiselt meie arusaamad vähitüüpide olemusest ja ravist.

Muutused vähi nimetustes ja kategooriates ei mõjuta ainuüksi ravi, vaid need puudutavad onkoloogia kõiki külgi – uuringute metoodikat, patsientide nõustamist tulevikuväljavaadete ja pereliikmete haigestumise riski kohta, järelkontrolli korraldust ning sagedust, haiguse arengu ja ravi mõju jälgimist.

Kõige rohkem on kasu olnud vähi bioloogiast lähtuvast vähkide liigitusest onkoloogiaharus, mis tegeleb kõige haruldasemate vähivormidega. Aga kuidas aitab vähigenoomi testimine üle saada takistustest, mis on selles valdkonnas edusamme pärssinud?

Nõela leidmine heinakuhjast

Üks suurimaid katsumusi harvaesinevate vähivormide korral on patsientide täpne diagnoosimine. Kui patsiendil avastatakse kasvaja, kaalutakse alguses levinumaid diagnoose, mis seletaks kõiki kliinilisi leide ja mikroskoobiga tuvastatud kõrvalekaldeid rakkudes. Haruldastele vähivormidele mõeldakse enamjaolt siis, kui levinumad tüübid on välistatud (diagnoosimine välistamise kaudu) või kui ekspert tuvastab mõne haruldasele kasvajale iseloomuliku tunnuse (äratundmine, et musta-valgetriibuline hobune on tegelikult sebra). On lihtne tõsiasi, et tavaliselt ei leita seda, mida ei otsita, ega osata ära tunda seda, mida kunagi varem kohatud ei ole. Nõnda võib haruldaste kasvajate diagnoos hilineda või panemata jääda ja ravitulemused olla sellevõrra kehvemad.

Heledarakuline sarkoom on näide haruldasest, ka noortel täiskasvanutel esinevast pehmete kudede vähist. Mikroskoobiga vaadeldes sarnaneb see melanoomiga, mis on palju sagedasem naha pahaloomuline kasvaja. Seetõttu võidakse panna vale diagnoos. Nende kahe haiguse ravi, kulg ja tagajärjed on väga erinevad. Heledarakulise sarkoomi korral on geenid EWSR1 ja ATF1 omavahel liitunud, melanoomi korral aga mitte. Järelikult aitab selle geneetilise muutuse tuvastamine panna täpse diagnoosi, sealhulgas varem vale diagnoosi saanud patsientidel.

Pahaloomuliste kasvajate geneetilise analüüsiga on hakatud avastama levinud vähivormide haruldasemaid alatüüpe. Üks näide on ROS1 mutatsiooniga mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC). NSCLC esimeses staadiumis esineb ROS1 fusioone vaid 1–2%-l haigusjuhtudest. Tavaliselt ei ole sellistel patsientidel levinumaid vähiarengut soodustavad mutatsioone, mida hot spot või ühe geeni analüüsiga põhiliselt otsitakse. Lisaks esineb ROS1 mutatsiooniga kopsuvähk sageli patsientidel, kellel on vähem kopsuvähi riskitegureid, see areneb kopsu välispinna lähedastes kudedes, mistõttu on varases staadiumis tihti märkamatu, kuid võib areneda ja levida kiiresti. Seega pole üllatav, et see haruldane haigus diagnoositakse tavaliselt kaugelearenenud staadiumis. Hiline diagnoos tähendab aga veelgi kesisemaid ravitulemusi.

Me peame ümber korraldama diagnoosimise alused ja lisama nende hulka geneetilise analüüsi. Praegu ei piisa sellest, kui näiteks öelda, et patsiendil on mitteväikerakk-kopsuvähk. Täielikuks diagnoosiks peab olema esitatud nii kasvaja tekkekoht (kops), mikroskoopilised ja histoloogilised erisused (mitteväikerakk-kartsinoom) kui ka geneetilised leiud (ROS1 mutatsioon), et ravist kasu oleks. Kui diagnoosimisprotsess hõlmaks ka vähigenoomi analüüsi, oleks onkoloogidel algusest peale kõik vajalikud andmed olemas. Nõnda väheneks risk, et haruldasi vähivorme diagnoositakse valesti ja levinud kasvajate harvaesinevad, kuid tähtsate molekulaarsete eripäradega alatüübid jäävad kindlaks tegemata.

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Mutatsioon, mitte asukoht – haruldaste vähivormide mutatsioonipõhiste uuringute tähtsus

Edusammud haruldaste vähivormide tuvastamises ja liigitamises aitavad kaasa teadustööle ning kiirendavad paremate ravimeetodite väljatöötamist. Paljude harvaesinevate haiguste korral pidurdab arengut see, et vajalikke kliinilisi uuringuid on väga raske korraldada. Mõne haruldase vähivormiga patsiente võib olla nii vähe, et isegi kui enamik neist on kaasatud, võib uuringuks piisava arvu osalejate leidmine võtta kaua aega või osutuda võimatuks. Seetõttu on harvaesinevatele kasvajatele uute ravimeetodite leidmine parimal juhul ülimalt aeglane protsess.

Aina rohkem organisatsioone kavandavad kliinilisi uuringuid, kus keskendutakse mõnele kindlale mutatsioonile, mitte kehaosale, kus see avaldub. Nii on palju lihtsam leida piisavalt osavõtjaid uuringu korraldamiseks, sest sobivad kõik eri tüüpi vähiga patsiendid, kellel see mutatsioon esineb. Üks näide on uuring, kus analüüsiti melanoomi ravimi toimet BRAF-i mutatsiooniga mittemelanoomsetele kasvajatele – haruldase munasarjavähi korral saadi paljulubavaid tulemusi oodatust märksa varem. Sihtmärkravi hindamine mutatsioonikeskse meetodiga on elavdamas paljude haruldaste vähivormide uurimist. Tänu sellele leitakse ravimitele uusi kasutusalasid ja lõpuks ometi kiireneb arendustegevus. Ja me alles hakkame nägema selle meetodi mõju.

Näitena võib tuua NTRK fusioonid – haruldased geenimutatsioonid, mis põhjustavad harvaesinevaid süljenäärmesarkoome, samuti mõnda kopsu- ja kilpnäärmevähi alatüüpi. Tavaliselt onkoloogid neid ja paljusid teisi haruldasi mutatsioone geneetilise analüüsiga ei otsi ning piiratumate meetoditega jäävad need tuvastamata. NTRK fusioonidega kasvajad ei pruugi alluda tavapärasele keemia- või kiiritusravile, mida kasutatakse levinumate vähivormide korral.

Selliste mutatsioonidega patsientide ravi on muutunud palju tõhusamaks tänu kahele NTRK liitvalgu kahjulikku mõju vähendavale ravimile. On näidatud, et need ravimid toimivad eri tüüpi tahkete kasvajate korral uskumatult hästi – ravivastus esines 75%-l täiskasvanutest2 ja 94%-l lastest3. Paljudel juhtudel kestsid saavutatud tulemused aasta või kauem. Samas ei ole need ravimid väliselt sarnaste, kuid NTRK fusioonita kasvajate korral sama tõhusad. Patsiendid ei saa ravist kasu, kuid peavad toime tulema kõrvalnähtude ja majandusliku kuluga. Kõik see rõhutab ravi spetsiifilisuse (valepositiivsete tulemuste vältimise) tähtsust.

Suurenev oht haruldaste vähivormide ravi arengule

Paremate ravitulemuste saavutamiseks peab kvaliteetne ja ulatuslik vähigenoomi test saama osaks kõigi vähipatsientide diagnoosieelsetest uuringutest, olgu nende haigus haruldane või mitte. Harvaesinevate mutatsioonidega patsientide tuvastamine soodustab uute ravimite arendust, aitab paremini mõista eri vähitüüpide mutatsioonisagedust, tagab kliinilisteks uuringuteks vajaliku osavõtjate hulga ja teeb võimalikuks igale patsiendile parima individuaalse raviplaani koostamise. Kahjuks tehakse alla 25%-l vähipatsientidest enne esimest diagnoosi (või hiljem) vähigenoomi test4.

Vähipatsientidel, eriti neil, kellel on harvaesinevad kasvajad, võib tulevikus täppismeditsiinist palju kasu olla, aga seda vaid juhul, kui vähigenoomi test (CGP) saab diagnoosimise tavapäraseks osaks. Praegu on meil vahendid, oskused ja võimalused täielikult ümber kujundada teadmised haruldaste vähivormide kohta ning muuta patsientide ravitulemusi nüüd ja tulevikus.

Refereeritud artiklist, mis ilmus 27.02.2021 Foundation Medicine blogis: https://www.foundationmedicine.com/blog/comprehensive-genomic-profiling-as-the-driver-of-change-in-rarer-cancers

VIITED

1. Joshi, A et al. ROS1 mutation non-small cell lung cancer—access to optimal treatment and outcomes. Ecancermedicalscience. 2019; 13: 900. Avaldatud veebis 29.01.2019 DOI: 10.3332/ecancer.2019.900

2. Drilon, A et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adults and Children. N Engl J Med. 22.02.2018, 378(8), 731–739. DOI: 10.1056/NEJMoa1714448

3. Martinus van Tilburg, C et al. Larotrectinib efficacy and safety in pediatric TRK fusion cancer patients. J Clin Oncol. 2019, 37 (Lisa 15), 10010–10010

4. Foundation Medicine. Andmed failis.

Kuidas vähigenoomi testi tehakse?

Mitmete vähihaiguste (kopsuvähk, melanoom, rinnavähk) korral testitakse diagnoosimise esimeses etapis sellel kasvajatüübil kõige sagedamini esinevat üksikmutatsiooni, et saada teavet esmase raviotsuse tegemiseks. Haiguse arenemisel ja eriti taastekkimisel võib osutuda vajalikuks uurida vähigeene ulatuslikumalt. Inimese genoomis on sadu geene, mille puhul on viidatud nende rollile vähi arenemisel, olulisusele ravi valimisel või haiguse kulu prognoosimisel. Kasvaja mutatsioonid võivad muutuda vähiravi käigus, nagu ka metastaasidel võivad olla teistsugused mutatsioonid võrreldes primaarse kasvajaga. Seetõttu võib olla vajalik kasvaja mutatsioonide korduv analüüsimine haiguse edasiarenemisel ja raviresistentsuse tekkimisel.

Arst vähigenoom

Foundation Medicine (FMI) testid on vähigenoomi testid nii soliidtuumorite, hematoloogiliste ehk verevähkidele kui ka sarkoomide analüüsimiseks. FMI testid aitavad muuta patsiendi raviplaani personaalsemaks tänu täpsemale diagnoosile, prognoosi hindamisele ja ravivalikutele. Kasvaja genoomse profiili koostamise vajaduse üle aitab otsustada raviarst. Arutage vähigenoomi testi tegemise vajalikkust ja kasulikkust oma raviarstiga.

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Anu Planken: Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Kui koostöös raviarstiga otsustatakse, et FMi testi on vajalik, tellib arst testi. Kui FM testiks vajalik koeproov või veri on võetud ja saatmiseks ettevalmistatud ning nõusolek allkirjastatud, viib kuller materjali analüüsiks FMI laborisse, mis asub Saksamaal. FM-l kulub analüüsimiseks ja raporti valmistamiseks keskmiselt 10–14 tööpäeva alates koeproovi jõudmisest laborisse. Tulemused raporti kujul saadetakse krüptituna e-posti teel raviarstile. Pärast tulemuste saamist vaatab arst raporti läbi ka koos patsiendiga, et ühiselt arutada edasisi raviplaane.

 

 

FM testid ei ennusta keemiaravi efektiivsust ega võimalikku haiguse progresseerumist ehk taasteket. 

Testide tulemusel saadav teave võib olla 

  • diagnostiline – kinnitab kasvaja olemasolu ja tüübi; 
  • prognostiline – hindab võimaliku ravi tulemuslikkust või 
  • prediktiivne – aitab kindlaks teha ravi, mis on sellele kindlale vähitüübile parim. 

Need testid võivad aidata kombineerida sihtmärkravi, immuunravi või kliiniliste uuringute käigus kasutatavaid ravimeetodeid parema ravitulemuse saamiseks.

Onkoloogidel ja hematoloogidel on vähigenoomi analüüsimiseks valik Foundation Medicine’i teste. Spetsialist saavad valida kolme vähigenoomi testi vahel. Kõik need testid täidavad sama eesmärki väikeste erinevustega, kasutamiseks erinevatel patsiendigruppidel erinevast materjalist (vt tabel).

Kvaliteetne genoomitestide valik võib aidata arstidel määrata vähipatsientidele individuaalset ravi mitmesuguste kasvajate korral. Oluline on silmas pidada, et kuigi analüüs annab väärtuslikku infot patsiendi vähi kohta, ei pruugi selguda haiguse geneetiline põhjus või ei ole sellest infost kasu ravivõimaluste leidmisel. Ka ei pruugi soovituslik ravi olla Eestis kättesaadav või ootuspäraselt toimida, kuna vähi puhul on tegemist kompleksse haigusega, mida põhjustavad erinevad faktorid ja patsienditi on ravivastus varieeruv. Eesti Haigekassa ei rahasta Foundation Medicine teste. Eestis pakuvad neid teste:

Euroopa patsientide eest võitleja: täpsus meditsiinis on elu ja surma küsimus

Bettina Ryll

Tehnopoli veebiseminaril “Personaalmeditsiin tervishoius”, mis toimus 16.12.2020, rääkis Bettina Ryll, Euroopa melanoomipatsientide võrgustiku asutaja ja vähiravi arengu eestvedaja Euroopa Komisjonis sellest, kuidas tõelise personaalmeditsiini saavutamiseks on vajalik nii mõtteviisi kui süsteemi muutmine. 

Euroopa Liit on panustanud tervishoiuteadusesse muu hulgas läbi teadus- ja innovatsioonifondi Horizon 2000. Selle fondi tegutsemise jooksul on suurim kriitika olnud, et inimesed ei tea ega mõista teadusuuringute tähtsust ning innovatsiooni väärtust. Samas on ülitähtis, et inimesed mõistaksid teadusuuringutest saadavat kasu, et säilitada meditsiini kui teaduspõhise ala tulevikukindlus. Meditsiin on väga teadus- ja arendustegevuse keskne ala, kus innovatsioon ilma sellesse panustamata puuduks. 

Kui me räägime innovatsioonist tervishoius, siis me räägime täppismeditsiinist. Samas ei täpsustata just ülearu tihti, missugused on ootused meditsiinile. Kui insener projekteerib 10 tunnelit, millest 8 ei vii mitte kuskile, siis ta kaotab töö. Samal ajal me aktsepteerime ravimeid, mis ei toimi kõigil patsientidel, kellel neid kasutatakse. Ja seda just meditsiinis, kus on mängus inimelu. Siit tekib edasi loogiline küsimus, mida me üldse aktsepteerime. Võtame ühe näite vähiravist. Randomiseeritud uuringute raames võivad patsiendid sattuda uue eksperimentaalse ravimi uuringu käigus hoopis kontrollgruppi ehk  keemiaravi gruppi. Viimase kohta on teada, et sellest pole eriti abi. Vähipatsiendid vajavad aga täpset ravi, mitte seda, mis “aitab kõigele ja kõigile”. Kuidas siis põhjendada uuringus selliste meetodite kasutamist, mille kohta on teada, et see ei toimi? Patsiendi seisukohast on aga oluline see, mis sobib konkreetsele patsiendil võimalikult väikeste kõrvaltoimetega, mitte see, mis sobib grupile. 

Patsient ei saa olla 60% elus ja 40% surnud

Kui ravimit iseloomustab näiteks see, et elulemus on 60%, siis mida see tähendab üksikisikule? Ei saa olla inimesena 60% elus ja 40% surnud. Vähihaige on kas surnud või elus ja pere jaoks on seal suur vahe. Ei ole õige aktsepteerida sellist mõtteviisi, et me mõõdame grupiperspektiivist konkreetse patsiendi ravitulemust.

Vähihaige vajab täppisravi, st isikustatust. See tähendab, et kui me räägime personaalmeditsiinist, siis me räägime täppisdiagnostikast ja täppisravist ning me peame muutma sealjuures oma mõtteviisi. Me peame mõtlema, mis on iga patsiendi  puhul just temale sobivad tegevused, mitte lähtuma grupist. Me peame mõtlema, kui täpselt me tema haigust testime, kui täpselt me paneme paika raviskeemi. Näiteks aitavad vedelbiopsial põhinevad vähigenoomi testid planeerida ja tagasisidestada haigust väga täpselt. Sellised vähigenoomi testid on juba kasutusel hematoloogias ja soliidtuumorite korral, aga neid peaks tegema rohkem. 

Kahjuks on nii, et mida  väiksem riik, seda kiiremini saabub probleem: vähigenoomi testimine on väga täpne, aga ravi, mida test soovitab, ei ole alati kättesaadav. Geenimutatsioonid, millele on olemas täppisravi, ei ole sagedased. See tähendab aga, et patsientide arv, keda on vaja testida, on suur, ja see teeb täppisdiagnostika tagamise kulukaks.  Järjest rohkem avastatakse haruldasi mutatsioone ja kogemuse saamiseks on vaja teadmist suurelt hulgalt patsientidelt. See on põhjus, miks väiksemad riigid on koostööks rohkem võimelised ja koostööst huvitatud. Aga lisaks riikidevahelisele koostööle peame alustama hoopis lähemalt: asutuse sisesest koostööst. 

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Tervishoiusüsteemid ja teadus on eraldatud

Tervishoiusüsteem ja teadusasutused on pisut nagu paralleelsed ökosüsteemid, mis kokku ei puutu: isegi ülikoolihaiglas on patsientidel keeruline liituda ravimiuuringuga: andmed ei liigu, need ei ole integreeritud ühe haigla või ülikooli sees, kui on tegemist ravimiuuringutega. Patsiendi vaatest on see hullumeelsus. Pool patsiendi andmetest on tegelikult puudu, kuigi on oluline, et nende põhjal tehtaks järeldusi. 

Ainuke viis, kuidas personaalmeditsiin ja isikupärastatud ravi saavad toimima hakata on, et riigid nõustuvad järjest ühiste andmestandardite, kvaliteedikontrolli, rahvusvaheliste seaduste ning meetmetega eraelu puutumatuse kaitse ja omandatud huvide käsitlemise osas. Peame leppima kokku andmete kasutamises, samas aga ka leidma viisid, kuidas privaatsust kaitsta, sest kui inimene on meeleheitel, on ta nõus paljude asjadega. Sealjuures on oluline inimesi veenda teema olulisuses, kuigi personaliseeritus tähendab ka teatud vabadustest loobumist. Tuleb näidata ja pakkuda väärtust, mida täppismeditsiin ka hulgaliselt annab. 

Patsiendid vajavad aega, et näha lapsi ja lapselapsi kasvamas, et veeta veel üks aasta, ühed jõulud pereringis – neid huvitavad vähem tehnilised detailid. Oluline on leida igale patsiendile parim, pikemat elu tagav raviviis. 

 

Postitus baseerub Bettina Rylli ettekandel Connected Health klastri ja Roche ühisseminaril. Vaata kogu ettekannet: https://www.youtube.com/watch?v=xduLLzMpDCM 

Bettina Rylli teekond patsiendiõiguste vallas algas 2011. aastal, kui tema abikaasal diagnoositi metastaatiline melanoom ja 2012. aastal abikaasa suri. Sel ajal ei olnud ühtki Euroopas tegutsevat patsiendiorganisatsiooni sel alal, kuid tänaseks esindab Bettina Euroopa Komisjonis patsientide vaadet vähiravi arengu alal.