Rubriik: Blogi

Selle kategooria postitusi näidatakse blogi lehel.

Vähigenoomi test – liikumapanev jõud haruldaste vähivormide ravis

Julia Elvin MD PHD

Julia Elvin, MD, laboratooriumi direktor ja vanemasepresident, patoloogia ja diagnostiline meditsiin

Täppismeditsiin on aidanud kaasa suurele pöördele vähi diagnoosimises ja ravis. Kasvajakoes esinevate mutatsioonide määramine, eeskätt vähigenoomi test (comprehensive genomic profiling, CGP), annab enneolematul hulgal andmeid, mistõttu on meie teadmised vähi geneetikast palju arenenud. Lisaks sellele uuenevad endiselt meie arusaamad vähitüüpide olemusest ja ravist.

Muutused vähi nimetustes ja kategooriates ei mõjuta ainuüksi ravi, vaid need puudutavad onkoloogia kõiki külgi – uuringute metoodikat, patsientide nõustamist tulevikuväljavaadete ja pereliikmete haigestumise riski kohta, järelkontrolli korraldust ning sagedust, haiguse arengu ja ravi mõju jälgimist.

Kõige rohkem on kasu olnud vähi bioloogiast lähtuvast vähkide liigitusest onkoloogiaharus, mis tegeleb kõige haruldasemate vähivormidega. Aga kuidas aitab vähigenoomi testimine üle saada takistustest, mis on selles valdkonnas edusamme pärssinud?

Nõela leidmine heinakuhjast

Üks suurimaid katsumusi harvaesinevate vähivormide korral on patsientide täpne diagnoosimine. Kui patsiendil avastatakse kasvaja, kaalutakse alguses levinumaid diagnoose, mis seletaks kõiki kliinilisi leide ja mikroskoobiga tuvastatud kõrvalekaldeid rakkudes. Haruldastele vähivormidele mõeldakse enamjaolt siis, kui levinumad tüübid on välistatud (diagnoosimine välistamise kaudu) või kui ekspert tuvastab mõne haruldasele kasvajale iseloomuliku tunnuse (äratundmine, et musta-valgetriibuline hobune on tegelikult sebra). On lihtne tõsiasi, et tavaliselt ei leita seda, mida ei otsita, ega osata ära tunda seda, mida kunagi varem kohatud ei ole. Nõnda võib haruldaste kasvajate diagnoos hilineda või panemata jääda ja ravitulemused olla sellevõrra kehvemad.

Heledarakuline sarkoom on näide haruldasest, ka noortel täiskasvanutel esinevast pehmete kudede vähist. Mikroskoobiga vaadeldes sarnaneb see melanoomiga, mis on palju sagedasem naha pahaloomuline kasvaja. Seetõttu võidakse panna vale diagnoos. Nende kahe haiguse ravi, kulg ja tagajärjed on väga erinevad. Heledarakulise sarkoomi korral on geenid EWSR1 ja ATF1 omavahel liitunud, melanoomi korral aga mitte. Järelikult aitab selle geneetilise muutuse tuvastamine panna täpse diagnoosi, sealhulgas varem vale diagnoosi saanud patsientidel.

Pahaloomuliste kasvajate geneetilise analüüsiga on hakatud avastama levinud vähivormide haruldasemaid alatüüpe. Üks näide on ROS1 mutatsiooniga mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC). NSCLC esimeses staadiumis esineb ROS1 fusioone vaid 1–2%-l haigusjuhtudest. Tavaliselt ei ole sellistel patsientidel levinumaid vähiarengut soodustavad mutatsioone, mida hot spot või ühe geeni analüüsiga põhiliselt otsitakse. Lisaks esineb ROS1 mutatsiooniga kopsuvähk sageli patsientidel, kellel on vähem kopsuvähi riskitegureid, see areneb kopsu välispinna lähedastes kudedes, mistõttu on varases staadiumis tihti märkamatu, kuid võib areneda ja levida kiiresti. Seega pole üllatav, et see haruldane haigus diagnoositakse tavaliselt kaugelearenenud staadiumis. Hiline diagnoos tähendab aga veelgi kesisemaid ravitulemusi.

Me peame ümber korraldama diagnoosimise alused ja lisama nende hulka geneetilise analüüsi. Praegu ei piisa sellest, kui näiteks öelda, et patsiendil on mitteväikerakk-kopsuvähk. Täielikuks diagnoosiks peab olema esitatud nii kasvaja tekkekoht (kops), mikroskoopilised ja histoloogilised erisused (mitteväikerakk-kartsinoom) kui ka geneetilised leiud (ROS1 mutatsioon), et ravist kasu oleks. Kui diagnoosimisprotsess hõlmaks ka vähigenoomi analüüsi, oleks onkoloogidel algusest peale kõik vajalikud andmed olemas. Nõnda väheneks risk, et haruldasi vähivorme diagnoositakse valesti ja levinud kasvajate harvaesinevad, kuid tähtsate molekulaarsete eripäradega alatüübid jäävad kindlaks tegemata.

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Mutatsioon, mitte asukoht – haruldaste vähivormide mutatsioonipõhiste uuringute tähtsus

Edusammud haruldaste vähivormide tuvastamises ja liigitamises aitavad kaasa teadustööle ning kiirendavad paremate ravimeetodite väljatöötamist. Paljude harvaesinevate haiguste korral pidurdab arengut see, et vajalikke kliinilisi uuringuid on väga raske korraldada. Mõne haruldase vähivormiga patsiente võib olla nii vähe, et isegi kui enamik neist on kaasatud, võib uuringuks piisava arvu osalejate leidmine võtta kaua aega või osutuda võimatuks. Seetõttu on harvaesinevatele kasvajatele uute ravimeetodite leidmine parimal juhul ülimalt aeglane protsess.

Aina rohkem organisatsioone kavandavad kliinilisi uuringuid, kus keskendutakse mõnele kindlale mutatsioonile, mitte kehaosale, kus see avaldub. Nii on palju lihtsam leida piisavalt osavõtjaid uuringu korraldamiseks, sest sobivad kõik eri tüüpi vähiga patsiendid, kellel see mutatsioon esineb. Üks näide on uuring, kus analüüsiti melanoomi ravimi toimet BRAF-i mutatsiooniga mittemelanoomsetele kasvajatele – haruldase munasarjavähi korral saadi paljulubavaid tulemusi oodatust märksa varem. Sihtmärkravi hindamine mutatsioonikeskse meetodiga on elavdamas paljude haruldaste vähivormide uurimist. Tänu sellele leitakse ravimitele uusi kasutusalasid ja lõpuks ometi kiireneb arendustegevus. Ja me alles hakkame nägema selle meetodi mõju.

Näitena võib tuua NTRK fusioonid – haruldased geenimutatsioonid, mis põhjustavad harvaesinevaid süljenäärmesarkoome, samuti mõnda kopsu- ja kilpnäärmevähi alatüüpi. Tavaliselt onkoloogid neid ja paljusid teisi haruldasi mutatsioone geneetilise analüüsiga ei otsi ning piiratumate meetoditega jäävad need tuvastamata. NTRK fusioonidega kasvajad ei pruugi alluda tavapärasele keemia- või kiiritusravile, mida kasutatakse levinumate vähivormide korral.

Selliste mutatsioonidega patsientide ravi on muutunud palju tõhusamaks tänu kahele NTRK liitvalgu kahjulikku mõju vähendavale ravimile. On näidatud, et need ravimid toimivad eri tüüpi tahkete kasvajate korral uskumatult hästi – ravivastus esines 75%-l täiskasvanutest2 ja 94%-l lastest3. Paljudel juhtudel kestsid saavutatud tulemused aasta või kauem. Samas ei ole need ravimid väliselt sarnaste, kuid NTRK fusioonita kasvajate korral sama tõhusad. Patsiendid ei saa ravist kasu, kuid peavad toime tulema kõrvalnähtude ja majandusliku kuluga. Kõik see rõhutab ravi spetsiifilisuse (valepositiivsete tulemuste vältimise) tähtsust.

Suurenev oht haruldaste vähivormide ravi arengule

Paremate ravitulemuste saavutamiseks peab kvaliteetne ja ulatuslik vähigenoomi test saama osaks kõigi vähipatsientide diagnoosieelsetest uuringutest, olgu nende haigus haruldane või mitte. Harvaesinevate mutatsioonidega patsientide tuvastamine soodustab uute ravimite arendust, aitab paremini mõista eri vähitüüpide mutatsioonisagedust, tagab kliinilisteks uuringuteks vajaliku osavõtjate hulga ja teeb võimalikuks igale patsiendile parima individuaalse raviplaani koostamise. Kahjuks tehakse alla 25%-l vähipatsientidest enne esimest diagnoosi (või hiljem) vähigenoomi test4.

Vähipatsientidel, eriti neil, kellel on harvaesinevad kasvajad, võib tulevikus täppismeditsiinist palju kasu olla, aga seda vaid juhul, kui vähigenoomi test (CGP) saab diagnoosimise tavapäraseks osaks. Praegu on meil vahendid, oskused ja võimalused täielikult ümber kujundada teadmised haruldaste vähivormide kohta ning muuta patsientide ravitulemusi nüüd ja tulevikus.

Refereeritud artiklist, mis ilmus 27.02.2021 Foundation Medicine blogis: https://www.foundationmedicine.com/blog/comprehensive-genomic-profiling-as-the-driver-of-change-in-rarer-cancers

VIITED

1. Joshi, A et al. ROS1 mutation non-small cell lung cancer—access to optimal treatment and outcomes. Ecancermedicalscience. 2019; 13: 900. Avaldatud veebis 29.01.2019 DOI: 10.3332/ecancer.2019.900

2. Drilon, A et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adults and Children. N Engl J Med. 22.02.2018, 378(8), 731–739. DOI: 10.1056/NEJMoa1714448

3. Martinus van Tilburg, C et al. Larotrectinib efficacy and safety in pediatric TRK fusion cancer patients. J Clin Oncol. 2019, 37 (Lisa 15), 10010–10010

4. Foundation Medicine. Andmed failis.

Kuidas vähigenoomi testi tehakse?

Mitmete vähihaiguste (kopsuvähk, melanoom, rinnavähk) korral testitakse diagnoosimise esimeses etapis sellel kasvajatüübil kõige sagedamini esinevat üksikmutatsiooni, et saada teavet esmase raviotsuse tegemiseks. Haiguse arenemisel ja eriti taastekkimisel võib osutuda vajalikuks uurida vähigeene ulatuslikumalt. Inimese genoomis on sadu geene, mille puhul on viidatud nende rollile vähi arenemisel, olulisusele ravi valimisel või haiguse kulu prognoosimisel. Kasvaja mutatsioonid võivad muutuda vähiravi käigus, nagu ka metastaasidel võivad olla teistsugused mutatsioonid võrreldes primaarse kasvajaga. Seetõttu võib olla vajalik kasvaja mutatsioonide korduv analüüsimine haiguse edasiarenemisel ja raviresistentsuse tekkimisel.

Arst vähigenoom

Foundation Medicine (FMI) testid on vähigenoomi testid nii soliidtuumorite, hematoloogiliste ehk verevähkidele kui ka sarkoomide analüüsimiseks. FMI testid aitavad muuta patsiendi raviplaani personaalsemaks tänu täpsemale diagnoosile, prognoosi hindamisele ja ravivalikutele. Kasvaja genoomse profiili koostamise vajaduse üle aitab otsustada raviarst. Arutage vähigenoomi testi tegemise vajalikkust ja kasulikkust oma raviarstiga.

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Anu Planken: Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Kui koostöös raviarstiga otsustatakse, et FMi testi on vajalik, tellib arst testi. Kui FM testiks vajalik koeproov või veri on võetud ja saatmiseks ettevalmistatud ning nõusolek allkirjastatud, viib kuller materjali analüüsiks FMI laborisse, mis asub Saksamaal. FM-l kulub analüüsimiseks ja raporti valmistamiseks keskmiselt 10–14 tööpäeva alates koeproovi jõudmisest laborisse. Tulemused raporti kujul saadetakse krüptituna e-posti teel raviarstile. Pärast tulemuste saamist vaatab arst raporti läbi ka koos patsiendiga, et ühiselt arutada edasisi raviplaane.

 

 

FM testid ei ennusta keemiaravi efektiivsust ega võimalikku haiguse progresseerumist ehk taasteket. 

Testide tulemusel saadav teave võib olla 

  • diagnostiline – kinnitab kasvaja olemasolu ja tüübi; 
  • prognostiline – hindab võimaliku ravi tulemuslikkust või 
  • prediktiivne – aitab kindlaks teha ravi, mis on sellele kindlale vähitüübile parim. 

Need testid võivad aidata kombineerida sihtmärkravi, immuunravi või kliiniliste uuringute käigus kasutatavaid ravimeetodeid parema ravitulemuse saamiseks.

Onkoloogidel ja hematoloogidel on vähigenoomi analüüsimiseks valik Foundation Medicine’i teste. Spetsialist saavad valida kolme vähigenoomi testi vahel. Kõik need testid täidavad sama eesmärki väikeste erinevustega, kasutamiseks erinevatel patsiendigruppidel erinevast materjalist (vt tabel).

Kvaliteetne genoomitestide valik võib aidata arstidel määrata vähipatsientidele individuaalset ravi mitmesuguste kasvajate korral. Oluline on silmas pidada, et kuigi analüüs annab väärtuslikku infot patsiendi vähi kohta, ei pruugi selguda haiguse geneetiline põhjus või ei ole sellest infost kasu ravivõimaluste leidmisel. Ka ei pruugi soovituslik ravi olla Eestis kättesaadav või ootuspäraselt toimida, kuna vähi puhul on tegemist kompleksse haigusega, mida põhjustavad erinevad faktorid ja patsienditi on ravivastus varieeruv. Eesti Haigekassa ei rahasta Foundation Medicine teste. Eestis pakuvad neid teste:

Euroopa patsientide eest võitleja: täpsus meditsiinis on elu ja surma küsimus

Bettina Ryll

Tehnopoli veebiseminaril “Personaalmeditsiin tervishoius”, mis toimus 16.12.2020, rääkis Bettina Ryll, Euroopa melanoomipatsientide võrgustiku asutaja ja vähiravi arengu eestvedaja Euroopa Komisjonis sellest, kuidas tõelise personaalmeditsiini saavutamiseks on vajalik nii mõtteviisi kui süsteemi muutmine. 

Euroopa Liit on panustanud tervishoiuteadusesse muu hulgas läbi teadus- ja innovatsioonifondi Horizon 2000. Selle fondi tegutsemise jooksul on suurim kriitika olnud, et inimesed ei tea ega mõista teadusuuringute tähtsust ning innovatsiooni väärtust. Samas on ülitähtis, et inimesed mõistaksid teadusuuringutest saadavat kasu, et säilitada meditsiini kui teaduspõhise ala tulevikukindlus. Meditsiin on väga teadus- ja arendustegevuse keskne ala, kus innovatsioon ilma sellesse panustamata puuduks. 

Kui me räägime innovatsioonist tervishoius, siis me räägime täppismeditsiinist. Samas ei täpsustata just ülearu tihti, missugused on ootused meditsiinile. Kui insener projekteerib 10 tunnelit, millest 8 ei vii mitte kuskile, siis ta kaotab töö. Samal ajal me aktsepteerime ravimeid, mis ei toimi kõigil patsientidel, kellel neid kasutatakse. Ja seda just meditsiinis, kus on mängus inimelu. Siit tekib edasi loogiline küsimus, mida me üldse aktsepteerime. Võtame ühe näite vähiravist. Randomiseeritud uuringute raames võivad patsiendid sattuda uue eksperimentaalse ravimi uuringu käigus hoopis kontrollgruppi ehk  keemiaravi gruppi. Viimase kohta on teada, et sellest pole eriti abi. Vähipatsiendid vajavad aga täpset ravi, mitte seda, mis “aitab kõigele ja kõigile”. Kuidas siis põhjendada uuringus selliste meetodite kasutamist, mille kohta on teada, et see ei toimi? Patsiendi seisukohast on aga oluline see, mis sobib konkreetsele patsiendil võimalikult väikeste kõrvaltoimetega, mitte see, mis sobib grupile. 

Patsient ei saa olla 60% elus ja 40% surnud

Kui ravimit iseloomustab näiteks see, et elulemus on 60%, siis mida see tähendab üksikisikule? Ei saa olla inimesena 60% elus ja 40% surnud. Vähihaige on kas surnud või elus ja pere jaoks on seal suur vahe. Ei ole õige aktsepteerida sellist mõtteviisi, et me mõõdame grupiperspektiivist konkreetse patsiendi ravitulemust.

Vähihaige vajab täppisravi, st isikustatust. See tähendab, et kui me räägime personaalmeditsiinist, siis me räägime täppisdiagnostikast ja täppisravist ning me peame muutma sealjuures oma mõtteviisi. Me peame mõtlema, mis on iga patsiendi  puhul just temale sobivad tegevused, mitte lähtuma grupist. Me peame mõtlema, kui täpselt me tema haigust testime, kui täpselt me paneme paika raviskeemi. Näiteks aitavad vedelbiopsial põhinevad vähigenoomi testid planeerida ja tagasisidestada haigust väga täpselt. Sellised vähigenoomi testid on juba kasutusel hematoloogias ja soliidtuumorite korral, aga neid peaks tegema rohkem. 

Kahjuks on nii, et mida  väiksem riik, seda kiiremini saabub probleem: vähigenoomi testimine on väga täpne, aga ravi, mida test soovitab, ei ole alati kättesaadav. Geenimutatsioonid, millele on olemas täppisravi, ei ole sagedased. See tähendab aga, et patsientide arv, keda on vaja testida, on suur, ja see teeb täppisdiagnostika tagamise kulukaks.  Järjest rohkem avastatakse haruldasi mutatsioone ja kogemuse saamiseks on vaja teadmist suurelt hulgalt patsientidelt. See on põhjus, miks väiksemad riigid on koostööks rohkem võimelised ja koostööst huvitatud. Aga lisaks riikidevahelisele koostööle peame alustama hoopis lähemalt: asutuse sisesest koostööst. 

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Tervishoiusüsteemid ja teadus on eraldatud

Tervishoiusüsteem ja teadusasutused on pisut nagu paralleelsed ökosüsteemid, mis kokku ei puutu: isegi ülikoolihaiglas on patsientidel keeruline liituda ravimiuuringuga: andmed ei liigu, need ei ole integreeritud ühe haigla või ülikooli sees, kui on tegemist ravimiuuringutega. Patsiendi vaatest on see hullumeelsus. Pool patsiendi andmetest on tegelikult puudu, kuigi on oluline, et nende põhjal tehtaks järeldusi. 

Ainuke viis, kuidas personaalmeditsiin ja isikupärastatud ravi saavad toimima hakata on, et riigid nõustuvad järjest ühiste andmestandardite, kvaliteedikontrolli, rahvusvaheliste seaduste ning meetmetega eraelu puutumatuse kaitse ja omandatud huvide käsitlemise osas. Peame leppima kokku andmete kasutamises, samas aga ka leidma viisid, kuidas privaatsust kaitsta, sest kui inimene on meeleheitel, on ta nõus paljude asjadega. Sealjuures on oluline inimesi veenda teema olulisuses, kuigi personaliseeritus tähendab ka teatud vabadustest loobumist. Tuleb näidata ja pakkuda väärtust, mida täppismeditsiin ka hulgaliselt annab. 

Patsiendid vajavad aega, et näha lapsi ja lapselapsi kasvamas, et veeta veel üks aasta, ühed jõulud pereringis – neid huvitavad vähem tehnilised detailid. Oluline on leida igale patsiendile parim, pikemat elu tagav raviviis. 

 

Postitus baseerub Bettina Rylli ettekandel Connected Health klastri ja Roche ühisseminaril. Vaata kogu ettekannet: https://www.youtube.com/watch?v=xduLLzMpDCM 

Bettina Rylli teekond patsiendiõiguste vallas algas 2011. aastal, kui tema abikaasal diagnoositi metastaatiline melanoom ja 2012. aastal abikaasa suri. Sel ajal ei olnud ühtki Euroopas tegutsevat patsiendiorganisatsiooni sel alal, kuid tänaseks esindab Bettina Euroopa Komisjonis patsientide vaadet vähiravi arengu alal. 

Vähipatsiendid vajavad täpsust ja paremaid ravitulemusi

Andre Koit

Andre Koit, Roche Eesti personaalmeditsiini valdkonna juht

Personaalmeditsiin või täppismeditsiin?

Personaalmeditsiin ja täppismeditsiin on mõisted, mis oleksid justkui sünonüümid, neid kasutatakse tihti rööpsetena ning Eestis eelistatakse pigem mõistet personaalmeditsiin. Nii “personaalmeditsiini” kui “täppismeditsiini” sisu on sarnane selles osas, et varasem lähenemine – ravida suurt populatsiooni ühetaoliste ravimitega – on muutunud. Personaal- ja täppsimeditsiini fookuses on kindlaks teha patsiendi spetsiifilised eripärad vähirakkude tasemel ning seejärel patsient kokku viia just talle sobiva ravilahendusega.

Personaalmeditsiini sõna viitab justkui ootusele, et on olemas igale patsiendile ainult talle mõeldud ravim, aga see pole õige – selleks me suutelised ei ole. Igale patsiendile leitakse parim, sobivaim, suunatud ehk täppisravim, mis sobib patsiendi haiguse bioloogiaga, arvestab nii haigust kui patsienti. Niisiis on täpsem mõiste täppismeditsiin ning see annab paremini edasi ka seda, mida patsiendid vajavad – täpset diagnoosi ja täpselt sihitud ravi. 

*Inglise keeleruumis sai täppismeditsiini mõiste 2010 jõulise ülekaalu personaalmeditsiini üle aastal 2015, kus president Barack Obama kutsus esile täppismeditsiini initsiatiivi. Eestis on seni mõistete kasutus pigem vastupidi. 

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Kuidas on asjasse segatud geenid ja geenide testimine?

Eestis on tänu Geenivaramule tihedaks kõneaineks ka geenitestid. Geenitestid annavad uurijatele infot pärilikkuse kandjate ehk geenide kohta – näiteks võib sealt saada infot inimese päritolu kohta, uurida enne sündi loodet, välistamaks haiguseid või hinnata juba sündinud inimese teoreetilisi haigusriske vmt. See on info, mis aja jooksul ei muutu. 

Kui me räägime täppismeditsiinist onkoloogias, siis peame aga rääkima geenitestidest, mis on tehtud konkreetselt vähirakkudel ja mitte tervetel rakkudel. Need on väga erinevad asjad ja teadlikkus on Eesti selle kohta seni madal (loe täpsemalt, mis vahe neil on siit ja teadlikkusest siit). Mõlemal juhul räägitakse geenidest, kuid selleks võetakse proovid erinevatest kohtadest. Vähigeenide testimist kutsume lihtsustatult vähigenoomi testiks. 

Võtame kopsuvähi näite, sest kopsuvähk on üks sagedamini esinevaid vähipaikmeid maailmas ning kopsuvähi genoomis on leitud hulgaliselt mutatsioone ja neile vastavalt on arendatud ja arendamisel ka hulgaliselt täppisravimeid. Laias laastus, helikopterilt vaadatuna, liigitatakse kopsuvähk nelja suurde kategooriasse. Neile kõigile on aastate jooksul rakendatud sarnast ravi – kemoteraapiat. Seda nimetatakse ka laastatud maa strateegiaks, sest kemoteraapia tapab kiiresti kõik jagunevad rakud. Olgu need siis inimesel vajalikud või mitte. Vähigeenide uurimine pole uus valdkond, kuid see nõuab pikka tööd ja tõestamist, et just seesama muteerunud geen on vähis üldse oluline. 2004. aastal tõestati kopsuvähis esimene selline spetsiifiline DNA muutus, mis põhjustab vähi tekke ning seejärel on sellise muutusega patsientidele saadav ka seda mutatsiooni pärssiv täppisravi. Uurimistöö on aga edasi läinud ning teadmised kopsuvähi geneetika osas on plahvatuslikult kasvanud. 

Nende aastate jooksul on leitud paarkümmend mutatsiooni, aga perspektiiv – infohulk, mida me veel ei ole teada saanud, aga mis rakus veel peitub, on tohutu. Näiteks on iga raku DNAs suurusjärgus 20 000 kodeerivat geeni ning neile lisandub veel 15 – 17000 geeni, mis ei kodeeri valku. Neid viimaseid peeti pikka aega n-ö rämps-DNA-ks, aga tänaseks on ka sealt leitud infot, mis aitab selgitada rakkude toimimist ja mida  saaksime tulevikus ära kasutada ka patsientide aitamiseks. Mida see tähendab? See tähendab, et perspektiivis on meil võimalik täpsete testide abil eristada kümneid, kui mitte sadu eri kopsuvähi vorme ning neile patsientidele anda ravimeid, mis neid muutusi täpselt takistavad. Info hulk, mis nii tervetes kui ka vähirakkudes peitub, on suur – mis omakorda tähendab, et uurida on palju ja teada on võimalik veel palju rohkem.

DNA

Vähigenoomi testi ülesanne on anda vähi kohta infot kiiresti ja põhjalikult

Alates eelmainitud 2004. aastat on kopsuvähis avastatud veel mitmeid mutatsioone, millele on õnnestunud ka sobivad ravimid arendada. Need mutatsioonid ei ole aga sagedased: näiteks mutatsiooni MEK nimelises geenis leiab 100 patsiendist keskmiselt vaid kolmel. Ja neid ravimeid on mitmeid, mis sobivad vaid üksikutele, kuid kõik need üksikud kokku moodustavad sellest sajast juba päris suure hulga. 

Selleks, et neid haruldasi üksikud üles leida, on vaja teha analüüsi, mis suudaks korraga ja kiiresti väga palju eri muutusi tuvastada. Ükshaaval ei ole neid mõistlik uurida. Selleks ongi välja arendatud uue põlvkonna vähigenoomi testid ehk teostatakse n-ö täppisdiagnostikat. Lisaks neile mutatsioonidele, millele raport soovitab juba ka konreetset ravimit, toovad testid välja ka teisi mutatsioone, mis aitavad arstil vähi bioloogiat ja haiguse võimalikku kulgu paremini mõista. Täna määratakse Eesti kopsuvähipatsientidel EGFR ning ALK mutatsioone (kuna neid on kaks, siis tõepoolest tehakse teste ühekaupa) ja kui need patsiendid leitakse, siis võimaldatakse neile ka parimat ravi. 

Viimastel aastatel on leitud, et vähirakud lagunevad ja vabastavad oma geene ka  vereringesse, mis tähendab, et teatud juhtudel ei ole vajalik võtta proovi otse vähikoldest (mis võib olla patsiendile väga ebamugav või suisa võimatu) ning selle asemel saab täppisdiagnostikat rakendada lihtsale vereproovile. 

Igapäevane praktika haiglas näitab, et vähihaigus on aja jooksul võrdlemisi muutuv. Ühel hetkel algne ravi enam ei toimi ning tuleb otsida uusi võimalusi, et ravi käigus tekkinud muutusi paremini sihtida ja patsienti jätkuvalt aidata. Sellest tulenevalt on vähigenoomi testi mõistlik teha korduvalt, et hinnata, kuidas haigus muutub ja kuidas on vastavalt vaja ka ravi muuta.

Diagnostika

Diagnostika roll ja tähtsus järjest suureneb

Diagnostiliste tehnoloogiate roll on meditsiinis järjest suurem, et osata analüüsida vähirakke ütlemata mitmekülgsel viisil ning seejärel tulemused kokku viia väga suure valiku erinevate ravimitega. Ka siin on muutusi ka tavapärases lähenemises, kus ühest organist alguse saanud vähkide puhul uuritakse vaid sellele paikmele rutiinseks kujunenud markereid. Näiteks on üks uus ravimiarenduse suund molekulid, mis sobivad vähi ravimiseks sõltumata sellest, kust vähk alguse sai: kui vähirakul on spetsiifiline mutatsioon, siis sobivad neile patsientidele just need spetsiifilised tuumoragnostilised ravimid. Kuna neid patsiente on võrdlemisi vähe, siis tuleb uurida suurt hulka patsiente, et neid üksikuid üles leida. Täna ei ole veel head praktikat selliste patsientide otsimiseks välja kujunenud, kuna need lahendused on võrdlemisi uued.  

Kahjuks ei oska täna veel selliste paikmest sõltumatute ravimitega midagi peale hakata ka tervishoiusüsteem ka tervishoiusüsteem me pole kunagi varem sellise põhimõtte alusel ravimeid kättesaadavaks teinud. Niisiis vajame me täppismeditsiini parimaks rakendumiseks ja sellest ka kasu saamiseks nii teadus-arendustegevust kui ka muutusi tervishoiusüsteemis. See sisaldab ka oskust teha haiglates igapäevaselt tekkivate raviandmete paremat analüüsi ja ka mõistmist, missugused on probleemid ning võimalikud lahendused. Meditsiiniline andmestik on justkui tuleviku nafta, kuid see on juba teine teema. 

Täpsem diagnostika, täpsemad ravimid, kvaliteetsed andmed ja parem rahastusskeem – selle saavutamine eeldab suurt ja süsteemset muutust. Muutust inimkeskse tervishoiukorralduse suunas, kus ravi tulemust ei hinnata enam protsessikeskselt, nagu täna, vaid mõõdetakse kas ja kuidas tervishoiusüsteem patsienti aidata suutis. Täppismeditsiini abil või ilma.

Artikkel on valminud ettekande põhjal, mis toimus Tehnopoli ja Roche ühiselt korraldatud vebinari “Personaalmeditsiin tervishoius” raames.

Vaata kõiki ettekandeid – https://www.tehnopol.ee/tehnopol-x-roche/

Iga vähk, nagu iga inimene, on ainulaadne

Igal inimesel on ainulaadne geenide kogum, mida nimetatakse genoomiks. Vähk on geneetiline ehk genoomi haigus, mille põhjustavad genoomsed muutused, mis panevad kasvaja vohama. Põhjalik vähigenoomi test on võimas vahend õigeks diagnoosimiseks ja ravi planeerimiseks. See testib kasvaja DNA-d enam kui 300 genoomse muutuse suhtes ja pakub tuvastatud muutuste põhjal kokkuvõtte ravivõimalustest. Vähigenoomi testi raport võib anda arstile ja patsiendile juhised ravivalikuteks, mis on kohandatud haiguse individuaalsetele põhjustele.

Vähigenoomi testi saab teha koeproovist, kus kasvajakoest võetakse tükk ehk biopsia. See on invasiivne protseduur ja seda tuleb teha haiglas või kliinikus. Vedelad biopsiad (vereanalüüsid) on vähihaigetele  mugavamad võimalused personaalsemate ravivõimaluste tuvastamiseks. Näiteks kopsuvähiga patsientidel, kelle haigus on progresseerunud, võib biopsia jaoks olla  liiga vähe kasvajakudet või kasvaja võib olla kohas, kus biopsiat võtta ei saa.  

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Anu Planken: Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Mis on vedelbiopsia?

Vedelal biopsial ehk vereanalüüsil põhineva vähigenoomi testiks on vajalik ainult vere võtmist kahte  katsutisse. Vedelbiopsia vähendab oluliselt haiglates või kliinikutes veedetud aega. Lahendus tagab privaatsuse, annab patsientidele turvalise ja õigeaegse juurdepääsu esmatähtsale diagnostikale ning annab hindamatu ülevaate patsientidele ja nende arstidele, et aidata ravi isikupärastada. Arutage kasvaja genoomse profiili koostamise vajadust oma onkoloogiga.

Kuidas vedelbiopsia töötab?

Vedelbiopsia test tuvastab ringleva kasvaja DNA patsiendi veres. Iga vähk on ainulaadne ja see uuendus muudab tõeliselt isikupärastatud vähiravi reaalsuseks rohkematele patsientidele kogu maailmas.