Rubriik: Uncategorized @et

Kuidas võimaldada vähipatsientidele uuenduslikke täppismeditsiinilahendusi?

Vähiravi on muutunud ja muutub aina täpsemaks ja personaalsemaks: personaalonkoloogia võimaldab lisaks ravitulemuste parandamisele, ka ravimite kõrvaltoimete riski vähendamist. Kaugemaleulatuvalt tähendab see ka meditsiinisüsteemi tõhustamist ja efektiivsemaks muutmist. Täppisonkoloogia üks osa on täppisdiagnostika, mis kasutab biomarkerite analüüsi õige ravi määramiseks õigel ajal õigele patsiendile. 

Isikustatud vähiravi uuendused võivad parandada ravitulemusi ja soodustada patsiendikesksust. Täppisravi kättesaadavus ja ligipääs on Euroopa patsientidele väga erinev ja selle ühtlustamiseks on seadusloome tasandil veel palju tegemata. näiteks 2016. aastast on teada isegi 5000 BRAF-muteerunud metastaatilise melanoomiga patsienti, kes ei saanud ravimit, mis oleks võinud nende elu päästa. Umbes 30% patsientidest Lääne-Euroopas, peaaegu 60% patsientidest Kesk-Euroopas ja umbes 90% patsientidest mõnes Ida-Euroopa riigis ei ole ligipääsu esmajärjekorras soovitatavale ravile. Samuti on riigiti erinev ravimite turule jõudmise kiirus. 

Euroopa Ravimitootjate Föderatsioon (EFPIA) tellimusel analüüsis uuringukeskuse London School of Economics meditsiinitehnoloogia uurimisrühm tõenduspõhiselt isikustatud vähiravi kättesaadavust ning võimalikke takistusi Euroopas. Uuringutulemustel baseeruvalt (tutvu lähemalt siin) tehti ka ettepanekuid, kuidas isikustatud vähiravi Euroopas laialdasemalt kasutusele võtta ning kuidas luua võimalused Euroopa vähipatsientide tervise ja tulevikuväljavaadete parandamiseks. 

Uuringust ilmnenud takistused isikustatud vähiravi kasutuselevõtus

Oluliste ja mõjuvate tõendite kogumine. 

    • Täppisravimite efektiivsuse tõendamine on raskendatud nii arenduse, müügiloa saamise, hinnakujunduse kui ka riikliku rahastuse saamise etapis. 
    • Täppisravimite uuringutega kaasnevad meditsiinilised, kliinilised, metodoloogilised ja eetilised probleemid. 
    • Reaaleluandmetel (real world evidence, RWE), milleks on näiteks patsiendi enda poolt teatatud ravitulemused, põhinevate või neid kasutavate kliiniliste uuringute arvestamine müügiloa andmisel ja riikliku rahastamise taotlemisel. 

Aeglaselt muutuvad regulatsioonid

    • Kehtivad õigusaktid mõjutavad täppisravimitele müügilubade andmist. Ametiasutuste peamiseks ülesandeks on protsesside muutmine, et ravimiuuendused kiiremini patsientideni jõuaks. Euroopa riikides on püütud seda probleemi lahendada ravimitele tingimuslike müügilubade andmise ja regulatiivsete protsesside kohandamisega. 
    • Vaja on ühtlustada Euroopa Liidu õigusakte täppisravimite ja nendega seotud diagnostiliste meetodite kohta ning lubada nn ristvalideerida erinevates kliinilistes uuringutes saadud biomarkerite tulemusi.

Rahastamismudelite jäikus ja riigiti suured erinevused

    • Tervishoiutehnoloogia hindamine (HTA) ning ravimite hinnakujundus ja rahastamine on Euroopa piires erinevad, ravimite ja nendega seotud diagnostiliste testide rahastamine ei ole ühtlustatud.  Praegused võimalused täppisdiagnostika ja täppisravi kasutamiseks praktikas on ebapiisavad. Ülevaatamist vajavad kriteeriumid, millega hinnatakse rahastamise vajalikkust ja võimalikkusthoogustada Euroopas täppisravimite kasutuselevõttu.

LOE KA
Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

Täppisravimid on eelkõige mõeldud patsientidele, kellele neist enim kasu on. Traditsiooniline meetod, mille puhul määratakse raviks n-ö “kõigile sobiv” ravim ei pruugi patsiendile alati parim valik olla. Kui aga võimalikult vara alustada kõige sobivama vähibiloogial põhineva  raviga, on oodata paremaid ravitulemusi, paremat ravisoostumust, pikemat elumust ja väiksemat kõrvaltoimete riski. Täppisravimite kasutuselevõtt on kasulik ka sotsiaal-majanduslikust aspektist. On hinnatud, et varases staadiumis rinnavähiga patsientidel onl tööviljakuse kaod  väiksemad kui neile teha enne keemiaravi vähi geneetiline testimine. Täppisravi saanud patsiendid kaotasid keskmiselt kolm kuni neli tööpäeva, samas kui keemiaravil olnud patsiendid kaotasid keskmiselt nädala.Kuigi algul tekib biomarkerite analüüsimise tõttu tervishoiusüsteemile lisakulutusi, võib isikustatud vähiravi lõppkokkuvõttes kujuneda soodsamaks kui traditsiooniline ravi. Prantsusmaal korraldatud uuringust selgus, et aastatel 2008–2014 säästeti tervishoius 459,6 miljonit eurot. Veidi üle 11 miljoni euro kulus EGFR-i biomarkerite analüüsiks, et teha rohkem kui 16 000 kopsuvähiga patsiendil kindlaks sobivaim ravim. On välja arvutatud, et üle maailma kulutatakse valediagnooside tõttu igal aastal pea 350 miljardit dollarit.

5 ettepanekut, et ühtlustada Euroopa patsientidele täppisravi(mite) kättesaadavus

  1. Luua Euroopa isikustatud vähiravi strateegia koos teekaardiga, mille põhimõtetele ja eesmärkidele toetudes oleks võimalik saavutada Euroopas suurem ühtsus ja tagada vajalikud vahendid.
  2. Eetikanõuete ühtlustamine Euroopa Liidu piires lubaks anonüümsete ja kaitstud patsiendiandmete jagamist üleeuroopalises võrgustikus. 
  3. Isikustatud vähiraviga seotud ajakohaste teadmiste lisamine kõigi tervishoiutöötajate õppesse. Välja töötada mudel, kuidas jõuaks teave valdkonna uuendustest aktiivselt tegutsevate arstide kohustuslikku täiendõppesse. Patsientide liidud, huvikaitserühmad ja arstid peaksid püüdma suurendada patsientide teadlikkust tervishoiuteemadel, et julgustada neid avaldama soovi täppisravi kasutamiseks.
  4. Vähigeenide analüüs peaks olema kõigile sobivatele patsientidele kättesaadav ja ligipääsetav  tavaravi osa nii diagnoosimise etapis kui ka haiguse arengu käigus.
  5. Tervishoiutehnoloogiaid (ravimite ja täppisdiagnostiliste testide majanduslikke analüüse) läbi viivad asutused peaksid heaks kiitma uuemad kliiniliste uuringute meetodid. Samuti tuleks EUnetHTA mudelile lisada isikustatud vähiravis tõendusmaterjali loomisele keskenduvad uued meetodid.

Iga päev loeb – Covid-19 mõjust vähiravile ja mida teha, et vähendada võimalikke kahjusid

Laiaulatuslik analüüs kinnitab, et Covid-19 pandeemia on põhjustanud probleeme nii vähiravi kättesaadavuses kui ka ligipääsus. WHO statistika on näidanud, et pandeemia on mõjutanud  vähihaigete jõudmist diagnoosi ja ravini 55% riikidest. Euroopa erinevate riikide statistika viitab vähiravi häiritusele: näiteks Hollandis ja Belgias langes vähidiagnooside arv vastavalt 25% ja 50%. 

Vintura raport „Every day counts – The impact of Covid-19 on patient access to cancer care in Europe“, mis valmis teadlaste, valitsusasutuste, erialaste kogukondade, tööstuse ja patsientide esindusorganisatsioonide õppetunde analüüsides, toob välja mõjutused vähiravi kättesaadavuse ja ligipääsu erinevatele etappidele ja ka kuus ettepanekut, kuidas on võimalik kahjusid minimeerida.

The impact of Covid-19 on patient access to cancer care in Europe
Kohandatud: The impact of Covid-19 on patient access to cancer care in Europe

Uuringusse kaasatud huvigrupid tõid välja 6 soovitust, kuidas negatiivseid mõjusid vähendada ja valmistuda tulevikuks, et valmis olla sellisteks suurteks häiringuteks nagu seda on olnud Covid-19.

  1. Tegele vähiravi mahajäämuse vähendamisega, kasutades pandeemia ajal kasutusele võetud lahendusi
    1. Avaliku ja erasektori koostöö
    2. Multidistisplinaarsed virtuaalsed konsiiliumid
    3. Optimeeritud raviskeemid
  2. Säilita R&D ja müügilubade andmete protsesside paindlikkus, mis tõestas ennast Covidi ajal
    1. Elektroonilised lepingud, digitaalsed allkirjad
    2. Ravimite kojutarne
    3. Telemeditsiin
    4. Kliiniliste uuringute alane koostöö tõhustamine
  3. Jätka ELs ühiselt kliinilise efektiivsuse hindamist tervisetehnoloogiate hindamise (HTA) protsessides, et olemasolevaid ressursse paremini ära kasutada
    1. Covid-19 ravimid/vaktsiinid on hea näide protsesside kiirendamiseks
  4. Jätka digitervise ja kaugvastuvõttude adapteerimist, et kasutada paremini tervishoiusüsteemis olevaid ressursse
    1. Online retseptid
    2. E-apteek
    3. Ravimimanustamine kodu lähedal (nahaalused süstid)
    4. Kodused vereanalüüsid
    5. Kordusvisiitide uued vormid
  5. Säilita ja arenda kohanemisvõimekust, et olla valmis tulevikuks
    1. Eriüksused covidiga ja mitte-covidiga tegelemiseks
    2. Covid-19 vabad vähiravi keskused
    3. Ajutised välihaiglad
    4. Tervishoiutöötajate reserv
    5. Tervise ja heaolu süsteemi töötajate oskuste laiendamine
  6. Kindlusta vähiravi eelarve, mis on aluseks vähiravi jätkuvaks tõhususeks ja tulevikukindluseks

Olukord Eestis

Meditsiiniuudistes 21.05.2021 avaldatud artikli põhiselt peab Eestis statistikat veel ootama: vähiregistri andmed laekuvad kaheaastase intervalliga. Eesti arstide sõnul tundub, et kaugelearenenud vähijuhtusid on rohkem. Eelmisele aastale tagasi vaadates on ka näha, et PERHi ravile pöörduvate patsientide arv oli mõnda aega väiksem ning näiteks kiiritusravi vähenes 6%. Teise laine ajal oli vähenemist ka süsteemravi osas. Vähipatsiendid ei pääse praegu nii hästi operatsioonile ja on ootejärjekordades, sest III astme intensiivravikohad, mida vähikirurgia sageli operatsioonijärgselt oma patsientidele vajab, on täidetud COVID-patsientidega. Vähiraviks vajalike ravimite kättesaadavust pandeemia mõjutanud ei ole. Küll aga on mõni protsess muutunud keerukamaks. Koroona esimese laine ajal oli näha, et patsiendid ei pöördunud ka perearstile ning e-konsultatsioonide hulk korraks langes. Nüüd on e-konsultatsioonide hulk arstide heameeleks kasvanud. 

Onkoloog dr Kersti Oselin: vähigeeni testide kasutuselevõtt on parandanud arusaamist vähi bioloogiast ja ka haiguse ravist

Onkoloogiakeskus Dr Kersti Oselin

Foto: https://www.onkoloogiakeskus.ee/dr-kersti-oselin

Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloog dr Kersti Oselini avalik loeng vähigeenidest ja testidest, millega neid analüüsitakse, toimus Vähiliidu Facebook live’is. Tervet loengut on võimalik järele vaadata Youtube’is. Toome välja olulisemad mõtted ja märksõnad. 

Vähk tekib normaalsetes rakkudes elu jooksul tekkivate geenimuutuste tulemusena. Enamik geenimuutustest parandatakse, aga kui muutuste hulk kuhjub ja neid ei parandata, siis viib see vähirakkude tekkeni. Vähirakke iseloomustab kontrollimatu kasv ning võime levida lümfi- ja veresüsteemi kaudu teistesse organitesse ja tekitada kaugsiirdeid, näiteks siirdeid luudesse. 

Vähigeene on kahesuguseid: pärilik DNA, mis esineb inimeses kõikides rakkudes, ja DNA muutused, mis esinevad ainult kasvaja rakkudes – need on somaatilised muutused, mida ei anta edasi lastele ja mis ei ole tuvastatavad mittekasvajarakkudes. 

Vähi diagnoosi kinnitamisel tehakse patsiendile radioloogiliste uuringute järgselt kasvaja koeproovi uuringud – biopsia, millega kinnitatakse diagnoos ja hinnatakse kasvaja päritolu ehk millisest organist kasvaja on alguse saanud. Kasvaja päritolu teadmine on oluline, sest kuigi tavakeeles nimetatakse haigust lihtsalt näiteks kopsuvähiks, siis arstide jaoks on oluline määrata kopsuvähi tüüp täpsemalt, kuna sellest sõltub haiguse ravi ja prognoos.  

Teatud juhtudel tehakse edasise diagnoosi ja ravivaliku täpsustamiseks vähi geenitest, millega hinnatakse pärilikkusaine ehk DNA muutusi kasvajarakus. 

Vähigeenide analüüs

Vähigeenide analüüsi tegemiseks vajame kasvaja DNA-d ja selleks on kaks võimalust:

  • Proovitükk kasvajast – koeproovist ehk biopsia materjalist eraldatakse kasvaja DNA ja seda analüüsitakse.
  • Vereproov ehk patsiendi perifeerne veri – kasvajarakud vabastavad verre DNAd, vereanalüüsist eraldatakse kasvaja DNA ja seda analüüsitakse. 

Arstile algab diagnostiliste testide valik sellest, millisest koest või organist on pahaloomuline kasvaja alguse saanud. Seda teades, saab valida spetsiifilisi teste, mis aitavad geenimuutust määrata. 

Rinnavähi puhul on oluline teada, kas vähk on näiteks

  • hormoonpositiivne (HR+) – moodustab ca 70% kõigist juhtumitest;
  • HER2+ rinnavähk, mis moodustab ca 20% rinnavähi juhtudest, ja mille puhul esineb kasvajaraku pinnal rohkelt valku nimega inimese  epidermaalne kasvufaktor HER2;  või 
  • kolmiknegatiivne rinnavähk (TNBC), mille korral ei esine hormoontundlikkust (ei östrogeeni ega progesterooni) ega HER2 positiivsust ja mida esineb umbes 15% rinnavähiga patsientidest.

 

LOE KA
Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Kuidas analüüsitakse muutusi vähigeenides?

Muutusi vähigeenides saame testida kahe erineva meetodiga. 

  • Üksiku geeni testimine. Kui seda määrame, otsime nii-öelda ühte suunatud geenimuutust, otsime, kas ta esineb või ei esine, sellisel juhul testimegi laboris ainult ühte geenimuutust. 
  • Paneeltest on laiapõhjaline tänapäevane vähigeenide analüüs, vähigenoomi test, mis analüüsib kuni 400 geenimutatsiooni korraga. Vähigenoomi testi näidustus on vähkidel, mille korral võib esineda palju spetsiifilisi muutusi ja millele on olemas vastavad sihtmärkravimid. Näiteks on kopsuvähk, millel on mitmeid alatüüpe vastavalt tuvastatavatele geenimuutustele:

○      EGFR mutatsiooni esineb 10-15% kopsuvähiga patsientidest,

○      ALK mutatsiooni esineb 4-5% kopsuvähiga patsientidest,

○      ROS1, BRAF, HER2, MET, RET mutatsiooni esineb 1-2% kopsuvähiga patsientidest.

Vähigenoomi test hoiab kokku aega ja koematerjali, mis vähihaiguse puhul võivad olla kriitilised faktorid heade ravitulemuste saamiseks.

Vähihaiguse taastekke riski hindamine

Paneelteste, mille käigus uuritakse mitut geenimuutust korraga, kasutatakse ka rinnavähi taastekke riski hindamiseks rinnavähi operatsiooni järgselt. Rinnavähi taastekke riski saab hinnata ka haiguse ulatuse ja leviku järgi, aga geeniuuringud annavad täpsemat infot. Praktika on näidanud, et väikese, aga agressiivse vähi taastekke risk võib olla suurem kui ulatusliku ja juba regionaalsetesse lümfisõlmedesse levinud vähi taastekke risk. Testid aitavad täpsustada, kas keemiaravi operatsiooni järgselt on vajalik või mitte.

Päriliku vähiriski hindamine

Päriliku vähi tekkeriski soodustab näiteks pärilik BRCA geenimutatsiooni esinemine. BRCA geenimutatsiooni esinemist analüüsitakse selleks ettenähtud testidega tervetel inimestel.

Lühidalt

  • Vähigeeni testidega on saadud palju uut teadmist vähi bioloogia kohta, mis on tõhustanud arusaamist ravist ja erinevast haiguse prognoosist.
  • Vähigeeni testi tegemise määrab arst ja see sõltub kasvaja tüübist ja leviku ulatusest.
  • Paneeltestid määravad mitmed geenimuutused samal ajal ühest proovist. 
  • Paneelteste kasutatakse mitme geenimuutuse korraga hindamiseks ja ka haiguse taastekke riski ja päriliku vähiriski hindamiseks.
  • Vähigeeni test on vajalik sihtmärkravi alustamiseks.
  • Vähigenoomi testi täiendavateks võimalusteks on 

○      tõenäosus leida geenimuutus,

○      leida sobivaim ravim, kuid alati ei ole geenimuutuse esinemisel kasvajakoes võimalik kasutada sihtmärkravi. 

  •  Patsiendid peaksid rääkima raviarstiga ravivõimalustest, nii haigekassa rahastatud kui ka muudest võimalustest, sh kliinilised uuringud ja patsiendi programmid. Ravi valik ja vajadus geenitesti teha sõltub vähitüübist ja haiguse ulatusest.

Kust leida usaldusväärset eestikeelset infot vähihaiguse kohta?

Internet on väga paljude inimeste jaoks lisaks arstile esimene allikas, kust leida infot tervise ja haiguste kohta. Ka vähi kohta otsitakse infot väga palju võrgukanalitest, eriti kui ollakse sunnitud haigusega silmitsi seisma. Tervisealane informatsioon, millel toetudes teha otsuseid tervise ja näiteks ravivalikute kohta, peaks põhinema usaldusväärsetel allikatel. Riiklike organisatsioonide, haiglate, meditsiiniajakirjade ja -raamatute teksti võime suure tõenäosusega usaldada. Lisaks neile allikaile võib usaldusväärseid ja abistavaid materjale leida teisteltki veebilehtedelt.  

Eestikeelseid infokanaleid vähihaiguse kohta on mitmeid, kõik nad pisut erinevad. 

  • Põhja-Eesti Regionaalhaiglal on loodud onkoloogiakeskuse leht https://www.onkoloogiakeskus.ee, kust leiab väärtuslikku infot vähiruuringute, -ravi, ravisse puutuva, kasvaja eri tüüpide kohta, aga ka õpetlikke patsientide kogemuslugusid. Enamik artikleid on oma ala spetsialistide kirjutatud ning väga usaldusväärseks allikaks info kogumisel. Onkoloogiakeskuse lehelt leiab ka infot aktuaalsete ürituste, sündmuste või uudiste kohta, samuti tutvustab leht haigla vähiravikeskust ja selle tegemisi. 
  • Vähiteemat käsitleb põhjalikult ka Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogiakliiniku leht https://www.kliinikum.ee/ho/. Siit leiab põhjalikku infot haiguse, diagnoosimise, arstide jmt kohta. Aga näiteks ka väga huvitava artikli hematoloogia ja onkoloogia ajaloost ning arengust Tartu Ülikooli Kliinikumis.
  • Ida-Tallinna Keskhaigla Onkoloogiakeskusel on oma koduleht, kust leiab mõningast teavet vähihaiguse, selle ravi ja ITK onkoloogiakeskuses pakutavate teenuste kohta. Uuri lähemalt https://www.itk.ee/patsiendile/kliinikud/sisekliinik/onkoloogiakeskus
  • Eesti Vähiliidu lehelt https://cancer.ee/info-vahist/ leiab üldist infot vähi tekke, statistika, avastamise, aga ka  rubriigi “vähi tekke 12 ohumärki”. Mitmed Vähiliidu artiklid viivad lehele kasvaja.net. 
  • www.kasvaja.net koondab kogu vähialase info ühele lehele. Lehelt leiab põhjalikud artiklid eri vähipaikmete, täppisdiagnoosimise ja täppisravi kohta, lähedastele mõeldud infot, sõnastiku, mille abil valdkonnas orienteeruda, aga ka artiklid sellest, mis on personaalmeditsiin või sellest, kuidas toituda, kuidas leevendada vähiravi aegseid kõrvaltoimeid või sellest, kuidas vaimse tervisega tegeleda ja mida soovitada vähihaigete lähedastele. Lehe teeb usaldusväärseks ja vastavaks teaduspõhise meditsiini nõuetele see, et enamik artikleid on kasvaja.neti kirjutanud või kirjutamisel abiks olnud arstid ja teiste erialade spetsialistid.
  • Kasulikku ja praktilist infot leiab veel ka näiteks Eesti Vähihaigete Laste Vanemate Liidu alalehtedelt.
  • Vähialast riiklikku statistikat tasub otsida Tervise Arengu Instituudi statistika lehelt.
  • Vähihaiged ja nende lähedased vajavad tuge ja nõuandeid haigusega elamiseks kogu teekonna jooksul. Palju kogemust ja teadmist on koondunud patsiente ühendavatesse ühingutesse, mis on nii piirkonna põhised kui haiguse spetiifilised. Nimekirja ühingutest ja nende kontaktid leiab kasvaja.net lehelt. 
  • Mitmes maakonnas töötavad teabetoad, kust saab teaduspõhist teavet  ja kirjandust ning praktilist nõu. Teabetubades vestlevad patsientidega kogemusnõustajad, kellelt on usalduslikus vestluses võimalus küsida asju, mida arstilt ja õelt ei julgeta küsida. Teabetubade asukohad ja kontaktid leiab Vähiliidu kodulehelt.

Aeg-ajalt ilmub ka üleriigilises meedias lugusid vähihaigusest, diagnoosimisest ja kogemuslugusid vähipatsientidest, samuti ilmub tekste ja uudiseid väiksemates portaalides või vestlusgruppides. Alati tasub otsida aga uudise allikat, avada viited, vajadusel kontrollida, kust info pärineb.

Vähigenoomi test – liikumapanev jõud haruldaste vähivormide ravis

Julia Elvin MD PHD

Julia Elvin, MD, laboratooriumi direktor ja vanemasepresident, patoloogia ja diagnostiline meditsiin

Täppismeditsiin on aidanud kaasa suurele pöördele vähi diagnoosimises ja ravis. Kasvajakoes esinevate mutatsioonide määramine, eeskätt vähigenoomi test (comprehensive genomic profiling, CGP), annab enneolematul hulgal andmeid, mistõttu on meie teadmised vähi geneetikast palju arenenud. Lisaks sellele uuenevad endiselt meie arusaamad vähitüüpide olemusest ja ravist.

Muutused vähi nimetustes ja kategooriates ei mõjuta ainuüksi ravi, vaid need puudutavad onkoloogia kõiki külgi – uuringute metoodikat, patsientide nõustamist tulevikuväljavaadete ja pereliikmete haigestumise riski kohta, järelkontrolli korraldust ning sagedust, haiguse arengu ja ravi mõju jälgimist.

Kõige rohkem on kasu olnud vähi bioloogiast lähtuvast vähkide liigitusest onkoloogiaharus, mis tegeleb kõige haruldasemate vähivormidega. Aga kuidas aitab vähigenoomi testimine üle saada takistustest, mis on selles valdkonnas edusamme pärssinud?

Nõela leidmine heinakuhjast

Üks suurimaid katsumusi harvaesinevate vähivormide korral on patsientide täpne diagnoosimine. Kui patsiendil avastatakse kasvaja, kaalutakse alguses levinumaid diagnoose, mis seletaks kõiki kliinilisi leide ja mikroskoobiga tuvastatud kõrvalekaldeid rakkudes. Haruldastele vähivormidele mõeldakse enamjaolt siis, kui levinumad tüübid on välistatud (diagnoosimine välistamise kaudu) või kui ekspert tuvastab mõne haruldasele kasvajale iseloomuliku tunnuse (äratundmine, et musta-valgetriibuline hobune on tegelikult sebra). On lihtne tõsiasi, et tavaliselt ei leita seda, mida ei otsita, ega osata ära tunda seda, mida kunagi varem kohatud ei ole. Nõnda võib haruldaste kasvajate diagnoos hilineda või panemata jääda ja ravitulemused olla sellevõrra kehvemad.

Heledarakuline sarkoom on näide haruldasest, ka noortel täiskasvanutel esinevast pehmete kudede vähist. Mikroskoobiga vaadeldes sarnaneb see melanoomiga, mis on palju sagedasem naha pahaloomuline kasvaja. Seetõttu võidakse panna vale diagnoos. Nende kahe haiguse ravi, kulg ja tagajärjed on väga erinevad. Heledarakulise sarkoomi korral on geenid EWSR1 ja ATF1 omavahel liitunud, melanoomi korral aga mitte. Järelikult aitab selle geneetilise muutuse tuvastamine panna täpse diagnoosi, sealhulgas varem vale diagnoosi saanud patsientidel.

Pahaloomuliste kasvajate geneetilise analüüsiga on hakatud avastama levinud vähivormide haruldasemaid alatüüpe. Üks näide on ROS1 mutatsiooniga mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC). NSCLC esimeses staadiumis esineb ROS1 fusioone vaid 1–2%-l haigusjuhtudest. Tavaliselt ei ole sellistel patsientidel levinumaid vähiarengut soodustavad mutatsioone, mida hot spot või ühe geeni analüüsiga põhiliselt otsitakse. Lisaks esineb ROS1 mutatsiooniga kopsuvähk sageli patsientidel, kellel on vähem kopsuvähi riskitegureid, see areneb kopsu välispinna lähedastes kudedes, mistõttu on varases staadiumis tihti märkamatu, kuid võib areneda ja levida kiiresti. Seega pole üllatav, et see haruldane haigus diagnoositakse tavaliselt kaugelearenenud staadiumis. Hiline diagnoos tähendab aga veelgi kesisemaid ravitulemusi.

Me peame ümber korraldama diagnoosimise alused ja lisama nende hulka geneetilise analüüsi. Praegu ei piisa sellest, kui näiteks öelda, et patsiendil on mitteväikerakk-kopsuvähk. Täielikuks diagnoosiks peab olema esitatud nii kasvaja tekkekoht (kops), mikroskoopilised ja histoloogilised erisused (mitteväikerakk-kartsinoom) kui ka geneetilised leiud (ROS1 mutatsioon), et ravist kasu oleks. Kui diagnoosimisprotsess hõlmaks ka vähigenoomi analüüsi, oleks onkoloogidel algusest peale kõik vajalikud andmed olemas. Nõnda väheneks risk, et haruldasi vähivorme diagnoositakse valesti ja levinud kasvajate harvaesinevad, kuid tähtsate molekulaarsete eripäradega alatüübid jäävad kindlaks tegemata.

 

LOE KA
Kas geenitest on sama mis genoomitest?
Kuidas vähigenoomi testi tehakse?
Mis on ja millal aitab vähigenoomi testimine?

 

Mutatsioon, mitte asukoht – haruldaste vähivormide mutatsioonipõhiste uuringute tähtsus

Edusammud haruldaste vähivormide tuvastamises ja liigitamises aitavad kaasa teadustööle ning kiirendavad paremate ravimeetodite väljatöötamist. Paljude harvaesinevate haiguste korral pidurdab arengut see, et vajalikke kliinilisi uuringuid on väga raske korraldada. Mõne haruldase vähivormiga patsiente võib olla nii vähe, et isegi kui enamik neist on kaasatud, võib uuringuks piisava arvu osalejate leidmine võtta kaua aega või osutuda võimatuks. Seetõttu on harvaesinevatele kasvajatele uute ravimeetodite leidmine parimal juhul ülimalt aeglane protsess.

Aina rohkem organisatsioone kavandavad kliinilisi uuringuid, kus keskendutakse mõnele kindlale mutatsioonile, mitte kehaosale, kus see avaldub. Nii on palju lihtsam leida piisavalt osavõtjaid uuringu korraldamiseks, sest sobivad kõik eri tüüpi vähiga patsiendid, kellel see mutatsioon esineb. Üks näide on uuring, kus analüüsiti melanoomi ravimi toimet BRAF-i mutatsiooniga mittemelanoomsetele kasvajatele – haruldase munasarjavähi korral saadi paljulubavaid tulemusi oodatust märksa varem. Sihtmärkravi hindamine mutatsioonikeskse meetodiga on elavdamas paljude haruldaste vähivormide uurimist. Tänu sellele leitakse ravimitele uusi kasutusalasid ja lõpuks ometi kiireneb arendustegevus. Ja me alles hakkame nägema selle meetodi mõju.

Näitena võib tuua NTRK fusioonid – haruldased geenimutatsioonid, mis põhjustavad harvaesinevaid süljenäärmesarkoome, samuti mõnda kopsu- ja kilpnäärmevähi alatüüpi. Tavaliselt onkoloogid neid ja paljusid teisi haruldasi mutatsioone geneetilise analüüsiga ei otsi ning piiratumate meetoditega jäävad need tuvastamata. NTRK fusioonidega kasvajad ei pruugi alluda tavapärasele keemia- või kiiritusravile, mida kasutatakse levinumate vähivormide korral.

Selliste mutatsioonidega patsientide ravi on muutunud palju tõhusamaks tänu kahele NTRK liitvalgu kahjulikku mõju vähendavale ravimile. On näidatud, et need ravimid toimivad eri tüüpi tahkete kasvajate korral uskumatult hästi – ravivastus esines 75%-l täiskasvanutest2 ja 94%-l lastest3. Paljudel juhtudel kestsid saavutatud tulemused aasta või kauem. Samas ei ole need ravimid väliselt sarnaste, kuid NTRK fusioonita kasvajate korral sama tõhusad. Patsiendid ei saa ravist kasu, kuid peavad toime tulema kõrvalnähtude ja majandusliku kuluga. Kõik see rõhutab ravi spetsiifilisuse (valepositiivsete tulemuste vältimise) tähtsust.

Suurenev oht haruldaste vähivormide ravi arengule

Paremate ravitulemuste saavutamiseks peab kvaliteetne ja ulatuslik vähigenoomi test saama osaks kõigi vähipatsientide diagnoosieelsetest uuringutest, olgu nende haigus haruldane või mitte. Harvaesinevate mutatsioonidega patsientide tuvastamine soodustab uute ravimite arendust, aitab paremini mõista eri vähitüüpide mutatsioonisagedust, tagab kliinilisteks uuringuteks vajaliku osavõtjate hulga ja teeb võimalikuks igale patsiendile parima individuaalse raviplaani koostamise. Kahjuks tehakse alla 25%-l vähipatsientidest enne esimest diagnoosi (või hiljem) vähigenoomi test4.

Vähipatsientidel, eriti neil, kellel on harvaesinevad kasvajad, võib tulevikus täppismeditsiinist palju kasu olla, aga seda vaid juhul, kui vähigenoomi test (CGP) saab diagnoosimise tavapäraseks osaks. Praegu on meil vahendid, oskused ja võimalused täielikult ümber kujundada teadmised haruldaste vähivormide kohta ning muuta patsientide ravitulemusi nüüd ja tulevikus.

Refereeritud artiklist, mis ilmus 27.02.2021 Foundation Medicine blogis: https://www.foundationmedicine.com/blog/comprehensive-genomic-profiling-as-the-driver-of-change-in-rarer-cancers

VIITED

1. Joshi, A et al. ROS1 mutation non-small cell lung cancer—access to optimal treatment and outcomes. Ecancermedicalscience. 2019; 13: 900. Avaldatud veebis 29.01.2019 DOI: 10.3332/ecancer.2019.900

2. Drilon, A et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK Fusion-Positive Cancers in Adults and Children. N Engl J Med. 22.02.2018, 378(8), 731–739. DOI: 10.1056/NEJMoa1714448

3. Martinus van Tilburg, C et al. Larotrectinib efficacy and safety in pediatric TRK fusion cancer patients. J Clin Oncol. 2019, 37 (Lisa 15), 10010–10010

4. Foundation Medicine. Andmed failis.