Андре Койт [Andre Koit], руководитель направления персонализированной медицины в компании Roche Eesti
Персонализированная медицина или точная медицина?
Выражения «персонализированная медицина» и «точная медицина» могут на первый взгляд показаться синонимами, поскольку их часто используют параллельно. В Эстонии при этом предпочтение отдается скорее понятию «персонализированная медицина». Концепции персонализированной медицины и точной медицины объединяет их отличие от прежнего подхода к терапии, когда для лечения большого числа людей использовали одинаковые лекарства. Суть персонализированной и точной медицины состоит в том, чтобы выявить специфические особенности конкретного пациента на уровне злокачественных клеток и затем подобрать подходящий именно этому пациенту метод лечения.
Выражение «персонализированная медицина» звучит так, словно для каждого пациента существует уникальное лекарство, предназначенное только для него. Но на самом деле это не так – подобный вариант недостижим при имеющихся у нас сейчас возможностях. На самом деле в данном случае для каждого пациента подбирают наилучшее и наиболее подходящее лекарство целенаправленного (точного) действия, которое согласуется с биологическими характеристиками имеющегося заболевания и учитывает особенности как заболевания, так и самого пациента. Таким образом, понятие точной медицины лучше передает суть концепции и отражает потребности пациентов в точной диагностике и лечении со строго целенаправленным действием.
*В англоязычном пространстве понятие точной медицины (вошедшее в обиход в 2010 г.) с 2015 года стало сильно доминировать над концепцией персонализированной медицины. Это случилось после того, как Барак Обама объявил о запуске инициативы по точной медицине. Использование этих понятий в Эстонии до сих пор проходило с точностью до наоборот.
ЧИТАЙ ТАКЖЕ
Генетический тест и геномный тест — это одно и то же?
Как проводят тест на геном рака?
Что такое тест на геном рака и когда он помогает?
Какую роль во всем этом играют гены и генетическое тестирование?
Благодаря наличию в Эстонии Генного фонда (Geenivaramu) генетические тесты у всех на слуху. Генетические тесты являются для исследователей источником данных о носителях наследственной информации (то есть генах). Например, с помощью таких тестов можно уточнить происхождение человека, обследовать плод еще до момента родов (для исключения определенных заболеваний), а также оценить имеющиеся у уже родившегося человека теоретические риски развития болезней. Это та информация, которая не меняется с годами.
Когда мы говорим о точной медицине в контексте онкологии, следует иметь в виду генетические тесты конкретно на злокачественных клетках, а не на здоровых клетках организма. Речь идет о весьма разных вещах, однако уровень осведомленности об этом в Эстонии до сих пор был низким (подробнее прочитать о различиях можно здесь, об уровне осведомленности – здесь). В обоих случаях речь идет о генах, однако образцы для их анализа получают из разных источников. Тестирование раковых генов мы упрощенно называем тестами на геном рака.
Возьмем в качестве примера рак легких, поскольку эта форма рака является одной из наиболее часто встречающихся по всему миру, в геноме рака легких было обнаружено множество мутаций, с «прицелом» на которые разрабатывались и разрабатываются различные лекарства точного действия. Если говорить в самых общих чертах, то рак легких подразделяют на четыре большие категории. В случае со всеми из них на протяжении многих лет применялась схожая методика лечения – химиотерапия. Такой подход можно охарактеризовать как тактику выжженной земли, поскольку химиотерапия быстро убивает все делящиеся клетки. И неважно, нужны эти клетки организму пациента или нет. Сфера исследования раковых генов не нова, однако она требует долгой кропотливой работы и доказательной базы, показывающей, что конкретный мутировавший ген имеет какое-то значение при развитии злокачественной опухоли. В 2004 году было выявлено первое такое специфичное изменение в ДНК, которое приводит к развитию рака легких. После этого для пациентов с этим изменением разработали целенаправленное лечение, подавляющее соответствующую мутацию. Исследовательская работа не стояла на месте, объем знаний о генетике рака легких резко увеличивался.
За прошедшие годы удалось найти около 20 мутаций, при этом перспективы по-прежнему остаются широчайшими (то есть объем информации о скрывающихся внутри клеток механизмах, которая нам пока еще не известна, просто огромен). Например, ДНК каждой клетки содержит примерно 20 000 кодирующих генов и еще около 15 000–17 000 генов, которые не кодируют белки́. Последние в течение долгого времени считали «мусорной» ДНК, но к сегодняшнему дню в этих генах удалось обнаружить информацию, которая помогает понять принципы функционирования клеток и которую в будущем нам, возможно, удастся использовать и для оказания помощи пациентам. Что это означает? Это значит, что в перспективе нам удастся с помощью точных тестов различать десятки (если не сотни) различных форм рака легких и предлагать пациентам лекарства, целенаправленно действующие на соответствующие изменения. Как в здоровых, так и в злокачественных клетках содержится обширная информация, поэтому нам еще предстоит проделать огромную исследовательскую работу. При этом объем знаний, которые мы потенциально можем получить, еще больше.
Цель проведения теста на геном рака – быстрое получение подробной информации о злокачественной опухоли
Начиная с уже упомянутого 2004 года удалось обнаружить еще ряд мутаций, свойственных раку легких, и разработать подходящие при этих мутациях лекарственные средства. Однако такие мутации встречаются нечасто: например, мутацию в гене MEK можно обнаружить примерно лишь у 3 пациентов из 100. Существует ряд лекарств, подходящих только единицам, однако если сложить всех этих отдельных пациентов вместе, они уже составят довольно значительную долю от этой сотни.
Для выявления этих редких отдельных пациентов необходим анализ, способный быстро и одновременно проверять наличие большого числа различных изменений. Перебирать их все по отдельности неразумно. Для достижения поставленной цели были разработаны тесты на геном рака нового поколения, которые позволяют проводить т. н. точную диагностику. Помимо тех мутаций, для которых в рапорте уже будут указаны конкретные рекомендуемые лекарства, тесты также определяют и другие мутации, помогающие врачу лучше понять биологические механизмы опухоли и спрогнозировать возможный сценарий ее развития. На сегодняшний день в Эстонии пациентам с раком легких проводят тестирование на мутации EGFR и ALK (поскольку в данном случае речь идет всего лишь о двух мутациях, тесты делают по отдельности). При обнаружении пациентов с такими мутациями им предлагают возможность лучшего лечения.
В последние годы было обнаружено, что при разрушении злокачественных клеток их гены попадают также в систему кровообращения. Это значит, что в определенных случаях не требуется образец непосредственно из опухолевого очага (получение которого может доставить пациенту множество неудобств или вообще оказаться невозможным); вместо этого точную диагностику можно провести с использованием простого образца крови.
Повседневная практика в больнице показывает, что онкологическое заболевание со временем относительно изменчиво. В какой-то момент первоначальный вариант лечения перестает действовать, и тогда, чтобы помочь пациенту, приходится искать новые методы более целенаправленного воздействия на произошедшие за время терапии изменения. По этой причине тест на геном рака имеет смысл проводить несколько раз, чтобы оценить, как меняется заболевание и как нужно скорректировать тактику лечения.
Роль и значение диагностики всё больше увеличиваются
Роль диагностических технологий в медицине становится всё более значительной, поскольку теперь нужно анализировать злокачественные клетки по множеству различных критериев и затем сопоставлять полученные результаты с широчайшим арсеналом имеющихся лекарственных средств. В этом контексте также наблюдаются изменения привычной практики, когда в случае со злокачественными опухолями, развившимися в каком-то конкретном органе, исследуют только те маркеры, которые стали частью стандартной процедуры при данной локализации новообразования. Например, одно из направлений в разработке лекарств представляет собой поиск молекул, подходящих для лечения рака вне зависимости от расположения первоначального опухолевого очага: если в раковой клетке имеется определенная мутация, то пациента можно лечить именно такими специфическими лекарствами, механизм действия которых не зависит от гистологических особенностей опухоли. Поскольку соответствующих пациентов относительно мало, приходится исследовать большое количество людей для выявления этих редких единиц. На сегодняшний день пока еще не сформировалась хорошая практика поиска таких пациентов, поскольку методы как таковые еще являются относительно новыми.
К сожалению, сегодня еще нет достаточной практики использования системой здравоохранения лекарств, действие которых не зависит от локализации опухоли, поскольку никогда ранее действующие по такому принципу средства не были доступны. Таким образом, для внедрения методов точной медицины и использования ее преимуществ необходимы как научно-исследовательская работа, так и изменения в системе здравоохранения. Эти изменения подразумевают возможность лучшего анализа ежедневно получаемых в больнице медицинских данных, а также понимание сути проблем и возможных решений. Массив медицинских данных – это своего рода «нефть будущего», но это уже совсем другая история.
Более точная диагностика, более точные лекарства, качественные данные и более совершенная система финансирования – для достижения всего этого требуются масштабные и системные изменения. Такие изменения должны привести к ориентации системы здравоохранения на человека, когда эффективность лечения будут оценивать не по процессу как таковому (как сейчас), а по конечному результату и тому, смогла ли медицина в итоге помочь пациенту (и если да, то как), с использованием средств точной медицины или без них.