Кятлин Луйк: обычно конкретные люди чем-то отличаются от среднестатистической модели. Поэтому и методы лечения рака, разработанные в расчете на среднестатистического пациента, могут подойти не всем
Рак — это такое заболевание, которое ученые изучают уже многие десятилетия, пытаясь найти всё лучшие методы для его лечения. За последние пару десятилетий в сфере лечения рака произошел целый ряд инновационных изменений. Всё началось с регистрации в конце 90-х годов первого средства для точной (целенаправленной) терапии. Онкологическое заболевание — это не всегда «смертный приговор». Даже если о полном выздоровлении речи не идет, во многих случаях медицинская помощь позволяет человеку жить качественной жизнью, как и при многих других хронических заболеваниях. Комбинирование различных методов диагностики и лечения позволяет также с очень большой долей вероятности избавиться от болезни. Ключевое значение при этом имеют точная диагностика и персонализированная (или даже сверхперсонализированная) точная медицина. Мы поговорили с Кятлин Луйк, руководителем отдела по медицинским вопросам и развитию в компании Roche Eesti OÜ, о том, насколько близко мы подошли к разгадке «кода рака», и о том, какие новые методы лечения рака сейчас испытываются.
Частота случаев рака растет по всему миру. Почему это происходит и есть ли на данный момент какое-то научное объяснение этому?
Число первичных случаев рака действительно постепенно растет. Основная причина состоит в том, что люди теперь живут дольше (ведь рак диагностируется больше всего как раз у людей старше 60 лет). Но при этом случаи рака встречаются также у детей, молодых людей и во всех остальных возрастных группах. К счастью, среди более молодых людей (моложе 65 лет) имеется тенденция к снижению заболеваемости. Второй фактор — это стремительный научный прогресс. Благодаря современным методам диагностики мы можем выявлять рак на более ранней стадии и с большей точностью, чем прежде. Но честно было бы также признать, что нам известны еще не все причины развития рака. Поэтому сложно однозначно сказать, почему клетки иногда начинают бесконтрольно делиться. Тем не менее на сегодняшний день мы знаем о четкой связи ряда форм рака с генетическими изменениями. Например, существует четкая взаимосвязь между курением и определенными типами рака легкого, между ультрафиолетовым излучением и раком кожи. На сегодняшний день ученые придерживаются мнения, что рак — это конечный результат совпадения нескольких факторов. В клетках уже может иметься наследственная предрасположенность к развитию рака, а факторы окружающей среды в сочетании с привычками и поведением человека становятся своего рода спусковым крючком.
Можем ли мы говорить об инновациях в контексте лечения рака? Есть ли какие-то значимые области, в которых удалось достичь настоящего успеха и о которых мы можем рассказать людям, чтобы их успокоить? Ведь до сих пор рак остается таким заболеванием, о котором люди боятся думать.
Определенно, да. Простой пример: когда мы проходили в университете цикл по онкологии, то все имевшиеся на тот момент научные знания о заболеваниях, диагностике и методах их лечения помещались примерно на 200–300 страницах. Основным методом лечения была хирургическая операция, реже — лучевая терапия. Также уже имелись первые 3–4 комбинации для химиотерапии. Продолжительность жизни после постановки диагноза была достаточно низкой, а о качестве жизни вообще тогда никто не говорил… Каждая глава в этой книге о различных локализациях рака заканчивалась констатацией того, что пациент умрет через два, три или четыре месяца. Рассуждая об инновациях, нужно сперва определиться, какую именно сферу мы оцениваем. Это может быть рак в целом или какие-то отдельные подтипы (локализации) рака, причины развития онкологических заболеваний или методы лечения. Только после этого мы сможем уже говорить об инновациях, то есть об изменениях к лучшему. Если раньше что-то делали одним способом, а теперь это делают иначе и лучше, то это и есть инновация.
Сегодня, спустя примерно 20 лет, многие виды рака уже считаются излечимыми или как минимум хроническими заболеваниями, для контроля которых существуют свои специфические методы терапии. Получая медицинскую помощь, люди могут продолжать жить своей привычной жизнью и обретают шанс увидеть, как растут их дети и внуки. Если бы реально применяющихся инновационных лекарств еще не было, мы бы не говорили сегодня о качестве жизни. Также значительно улучшились средства для диагностики и методы хирургической/лучевой терапии. Особо можно выделить различные типы рака, при которых мы уже можем своевременно выявлять мутации, вызывающие быстрый рост раковых клеток. Примерами таких типов являются меланома и рак молочной железы, а также некоторые более редкие виды рака и опухоли системы кроветворения. Также за последние 10 лет мы научились влиять на функционирование иммунной системы человека, помогая ей бороться со злокачественными клетками. Например, при меланоме иммунотерапия позволяет достичь даже полного выздоровления. Рак молочной железы определенного типа также является на сегодняшний день излечимым. Такие примеры можно приводить в контексте различных систем органов. Поэтому инновации в сфере лечения рака определенно имеются, и скорость разработки не уменьшается.
А вы могли бы выделить какой-то особенно инновационный метод, на который сейчас возлагаются большие надежды?
Если говорить о чем-то особенно новом, то можно привести в качестве примера исследования по применению противораковых вакцин. В данном случае речь не идет о классических вакцинах, получение которых с большой вероятностью предотвращает развитие болезни или приводит к тому, что болезнь протекает в более легкой форме, хотя противораковые вакцины и работают аналогичным образом. Например, вакцина против коронавируса «обучает» иммунную систему нашего организма, как распознать проникший в организм вирус и затем нейтрализовать этого «незваного гостя». Противораковая вакцина же «обучает» иммунную систему человека тому, как распознать и уничтожить конкретные злокачественные клетки.
Чтобы разработчики вакцины могли понять, как именно следует «обучать» иммунную систему, сперва они изучают раковые клетки конкретного пациента. Такие вакцины не производят массово и в профилактических целях. Вакцина разрабатывается индивидуально для каждого конкретного пациента на основе специфической информации об имеющейся конкретно у него опухоли. В этом и состоит различие — такой подход является сверхперсонализированным, потому что метод лечения разрабатывается для применения у уже заболевшего человека. Такие исследования проводятся, и сегодня этот метод находится еще на очень ранней стадии разработки. Нельзя сказать, что благодаря ему выздоровеют миллионы, однако он всё же может помочь многим пациентам.
Второй пример — это методика, которая сегодня применяется, например, в странах Северной Европы: пациентам с онкологическим заболеванием проводят тест на геном рака, а затем на основе полученной информации пробуют в лаборатории воздействовать различными лекарствами на полученные у пациента злокачественные клетки. Цель состоит в поиске наиболее эффективного лекарства, которое наилучшим образом будет подходить для данного пациента и при данном типе рака. После этого лечение пациента уже будут проводить целенаправленным образом подходящим для него лекарством. Это первые шаги, которые делаются в сотрудничестве с пациентами и с их согласия. Но я знаю, что такой метод уже применяли и в случае с некоторыми отдельными пациентами в Эстонии. Тут речь также идет о сверхперсонализированном подходе, который на сегодняшний день применяется только в отдельных случаях.
Масштабные клинические исследования обычно позволяют получить обобщенную информацию и выявить общие закономерности на основе усредненных данных. По результатам таких исследований пациенты получают лекарства из предположения, что конкретный человек также близок к среднестатистическим показателям. Такой подход работает в случае с большинством пациентов, однако обычно конкретные люди все же чем-то отличаются от среднестатистической модели. К сожалению, это означает, что методы лечения, опробованные в ходе исследования, могут подойти не всем и не всегда. В таких случаях на помощь приходит точная медицина.
Так мы можем все-таки сказать, что рак теперь излечим?
При ряде локализаций рак уже сегодня поддается достаточно успешному лечению (при условии, что опухоль не была обнаружена слишком поздно). Однако людей интересует как раз то, почему нельзя «вылечить» рак в целом, и если нельзя это сделать сейчас, то когда это станет возможным в будущем. К сожалению, мы не можем ответить на все имеющиеся вопросы в случае со всеми типами рака. Это обусловлено тем, что наши знания о биологических механизмах не настолько глубоки, чтобы найти ответ. У нас могут иметься только крупицы информации, и мы можем повлиять только на те процессы, о которых нам известно. Мы не знаем, как злокачественные клетки ведут себя в организме или как они адаптируются к проводимому нами лечению. Но наука и клинические разработки не стоят на месте, так что мы постоянно узнаем всё больше о диагностике, лечении и причинах развития заболевания. Я уже достаточно долго работаю в фармацевтическом секторе и могу сказать, что сегодня мы можем успешно лечить те формы рака, которые еще 10 лет назад считались неизлечимыми. Это вселяет надежду на то, что и в течение следующего десятилетия новые типы рака перейдут в категорию излечимых или успешно контролируемых с помощью терапии.
Люди путаются в таких понятиях, как генетический тест и тест на геном рака. Вы не могли бы пояснить их суть максимально простыми словами?
Причины такой путаницы понятны. Ведь в случае с обоими тестами проводят оценку генетических изменений, то есть анализируют гены. При генетическом тесте проводят анализ крови и изучают те гены, которые имеются у человека с рождения. Они определяют, например, внешний вид человека (например, цвет глаз) и другие наследуемые признаки, которые он получает от своих родителей. Генетический тест позволяет оценить риск развития различных болезней, определяемый наследуемыми генами (в т. ч. риск развития определенных видов рака).
Тест на геном рака проводят уже после того, как у человека диагностировали злокачественную опухоль. При таком тесте анализируют его собственные злокачественные клетки, полученные из крови или образца опухолевой ткани. В рамках такого теста определяются имеющиеся в злокачественных клетках гены и то, как сильно они изменились в сравнении с обычными наследуемыми генами. По этим изменениям можно оценить, что стало причиной развития рака и как его можно лечить. Если перефразировать упрощенно, то генетический тест позволяет нам оценить риск возможного развития определенного заболевания (в т. ч. какой-либо формы рака). Тогда как анализ раковых клеток показывает, что можно сделать с уже имеющимся заболеванием. В этом и состоит разница.
При анализе раковых генов мы получаем очень специфическую информацию. Мы называем этот метод точной диагностикой, поскольку мы получаем информацию о конкретной опухоли у конкретного человека. Изучая геномный профиль рака, можно найти характерные для конкретной опухоли мутации, которые помогут врачу подобрать метод таргетной терапии. Также можно обнаружить изменения, ставшие причиной развития рака. Это означает, что благодаря таким исследованиям мы можем не только получить информацию, важную для конкретного пациента, но и узнать много нового и полезного о причинах развития рака. Поэтому важно, чтобы такие тесты проводились в более широком масштабе и мы могли получать новые знания о болезни в целом. Расширение знаний о болезни, в свою очередь, поможет нам в разработке новых методов лечения и новых лекарств против рака.
Если методы точной диагностики позволяют нам получать очень много новых знаний о раке и значительно помогают врачам при назначении лечения конкретной формы заболевания, то что мешает более широкому внедрению таких тестов в практику?
Всё как обычно: инновации медленно внедряются в повседневную практику, потому что специалисты ждут получения достаточных научных обоснований их эффективности. Но при ограниченности финансовых ресурсов также всегда приходится выбирать, на что и когда именно их направить. Чтобы государство начало финансировать методы точной диагностики, в дополнение к экономическому эффекту мы должны начать оценивать ценность получаемого лечения и его результатов, обеспечиваемых инновационными методами. Точные решения носят персонализированный характер и не обладают массовым эффектом. Поэтому их сложно оценивать и сравнивать между собой с помощью старых и использовавшихся до сих пор критериев. Это значит, что нужно учитывать обстоятельства, которые в длительной перспективе позволят нам скорее сэкономить деньги. Например, если пациент будет получать лечение, которое подходит конкретно ему, мы, вероятно, сэкономим средства, которые в ином случае потратили бы на неэффективную или вызывающую больше побочных эффектов (то есть неподходящую) терапию. А если вероятность выздоровления пациента будет больше, это снизит нагрузку на систему здравоохранения за счет сокращения времени пребывания в больнице и потенциального восстановления работоспособности. Во врачебной среде и в профессиональных изданиях часто используют такое понятие, как «осмысленная терапия». Оно означает, что целесообразно было бы проводить более системную оценку ненужности определенных методов лечения (например, в определенных случаях целесообразно отказываться от химиотерапии и раньше начинать проведение специфической терапии).
Чем более точными становятся тесты, чем более целенаправленно ученые и врачи подходят к определению особенностей рака, тем меньше становится число пациентов и тем более персонализированным становится процесс работы с пациентом и его лечения. Где находится предел для точности и как ученые и разработчики лекарств в принципе могут собирать данные о конкретных случаях, которые являются редкостью?
Данные — это новые знания, поэтому ученые как раз нуждаются в информации и данных, чтобы расширить горизонты знаний, сделать определенные выводы или разработать новые методы лечения. Вопросом сбора таких данных и получения на их основе новой информации сейчас как раз занимаются многие ученые, компании и государственные учреждения. Общие хранилища знаний, международные или общеевропейские базы данных стали бы для ученых источником большого количества новой информации. Разновидностью таких хранилищ знаний можно считать базы данных тех компаний, которые занимаются проведением тестов на геном рака.
Чем больше мы будем проводить такие тесты на раковые гены, тем больше данных о раке мы сможем получить. Эти данные являются очень важным источником информации для исследователей. Их собирают только относительно раковых клеток и после принятия решений о лечении их нельзя будет связать с конкретным пациентом, поскольку у проводящих такие тесты компаний не остается информации о конкретном человеке (сохраняется информация только о раковых клетках). Анализируя полученную информацию, мы сможем сделать выводы о том, как рак ведет себя, как генетические изменения в опухоли меняются со временем, а также сможем узнать еще много полезного. Исследование причин развития рака также открывает возможности для разработки новых методов лечения или лекарств. Собираемые данные — это часть той информации, которая поддается измерению и анализу. При получении со временем дополнительных данных за несколько лет мы уже начинаем видеть определенные закономерности и тенденции. Затем мы можем углубиться в данные и сказать, что обуславливает наблюдаемую тенденцию. Возможно, через 5–10 лет мы сумеем и проанализировать эти изменения. После этого мы сможем вернуться к сегодняшним тестам и уже сделать выводы о новых возможностях для лечения. К сожалению, сейчас в Европе не проводят систематический сбор данных по заболеваниям. Каждая страна в ЕС собирает данные отдельно, их качество может быть неоднородным, поэтому объединить такие данные бывает непросто. В рамках различных проектов ЕС делаются инициативы по разработке решений для использования данных на надгосударственном уровне. Трансграничные базы данных могли бы помочь ученым при поиске закономерностей в реакции на лечение у различных пациентов, что поспособствовало бы новым открытиям как в контексте самого рака, так и методов его лечения. Возможно, что собранные сегодня данные принесут пользу в будущем уже при лечении наших детей и внуков.
